硬脊膜外阻滞麻醉在乳腺肿瘤手术中的应用

洪玉丽 王思明

乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，是近年来发病率上升速度最快的恶性肿瘤之一。早发现、早诊断、早治疗，可以获得较好疗效。硬脊膜外腔阻滞麻醉适用于瘤体较大的良性乳腺肿瘤(一般为3cm)，需行大区段乳腺切除;乳腺单纯切除术;已确诊的乳腺癌。硬脊膜外腔阻滞麻醉可以取得良好的麻醉效果。现将30例女性乳腺癌根治术的麻醉体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取临床2010年1月至2011年6月收的乳腺癌患者30例，均为女性，年龄35～65岁，平均43岁，均行乳腺癌改良根治术，术后给予化学治疗。

1.2 方法 一般选用C7～T1+T6～7间隙或T1～2+T6～7间隙。穿刺方法一般采用直入法或旁入法，一般上点多采用直入法穿刺，下点多采用旁入法穿刺。麻醉平面为C4～T10，由于阻滞范围广且平面高，部分患者出现心率减慢，血压下降，可加快输液或静脉注射血管活性药物。部分患者可能出现呼吸受抑制的现象，表现出呼吸无力，潮气量减少，可面罩吸氧，必要时辅助呼吸。常用的局麻药物有利多卡因、丁卡因、普鲁卡因、布比卡因。胸部高位硬膜外阻滞时，应采用较淡浓度的局麻药液，以减轻呼吸、循环抑制，并适当控制用量。

1.3 观察项目 麻醉效果分为3级，优:无痛，生理指标大致平稳;良:无痛，生理指标中一项较差，但仍可完成手术;差:疼痛，需要辅助其他药物完成手术。

2 结果

术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时处理。麻醉效果优26例，良4例，无麻醉效果差者。手术时间120～230 min，术中无局麻醉毒性反应发生。

3 讨论

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤。一般来讲，乳腺癌的发病率是随着年龄的增长而逐渐升高的。乳房肿块为乳腺癌最常见的体征，约1/3的乳腺癌发生在外上象限，大小不一，多为一侧乳房内单发，偶见多发或双侧乳房，肿块大多为实性肿块，较硬[1]。但当肿瘤体积较小，或生长在乳房深部，周围被软组织包绕时，则不易触清其硬度。麻醉医师应在麻醉前1～3 d内访视患者。

硬脊膜外阻滞麻醉适用于手术范围较大、全身情况较好或不适宜施行全身麻醉的乳腺癌手术，包括乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、保乳根治术以及乳腺癌乳房单纯切除术。一般选择胸2～3或胸3～4椎间隙穿刺，导管向头侧置入3～4 cm。硬膜外阻滞的局麻药用量较大，为预防中毒反应，术前1～2 h可给予巴比妥类药。对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型患者，应同时加用阿托品以防脉率减慢，若患者精神紧张酌情增加镇静剂的用量，必要时加用神经安定药。麻醉期间密切注意血压、心率、呼吸，最好备有血氧饱和度监测仪，术中常规吸氧，对于较为紧张的患者适当选用药物如杜氟合剂等，年老体弱的患者剂量应减少。也可采用持续静脉微泵输注小量异丙酚200 mg+芬太尼0.1 mg[按异丙酚1～2 mg/(kg·h)给予]。临床证实效果较为满意，既能使患者达到安静舒适状态，又能随时唤醒患者，对呼吸、循环影响小[2]。应用静脉辅助药物出现舌根后坠，应及时给予鼻咽通气管或口咽通气管。如有呼吸减慢或减弱的，适当辅助呼吸及面罩吸氧。对于行乳腺癌扩大根治术者，清扫内乳淋巴结时，应密切观察穿破胸膜的可能。一旦穿破胸膜，需气管内插管全麻，按照开胸手术麻醉处理。硬膜外麻醉也适用于术前诊断尚不明确的手术，可先硬膜外置管不注药，然后在局麻下做乳腺组织活检，如病理诊断为乳腺癌，则再在硬膜外注药阻滞麻醉下完成乳腺癌根治术。如果受术者精神较为紧张，麻醉成功后，可肌内注射哌替啶50 mg或100 mg，以增强镇痛效果。硬膜外间隙注入局麻药5～10 min内，在穿刺部位上下各2～3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝。20 min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全，除感觉神经被阻滞外，运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱，术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时处理。最常见的是血压下降，一旦发现可先输液补充血容量，静脉注射麻黄素15 mg，血压一般均可迅速回升。由于阻滞平面较高，肋间肌和膈肌可出现不同程度麻痹，出现呼吸抑制，严重时可致呼吸困难，甚至呼吸停止，术中必须仔细观察患者呼吸，并做好呼吸急救准备。上胸部硬膜外间隙较小，故应采用小剂量低浓度局麻药，可减轻运动神经阻滞，防止发生呼吸抑制。值得一提的是，术后常规给氧(特别是术后镇痛的患者)。对镇痛患者术后应定时检查，注意呼吸、循环及意识等方面的情况，最好术后当天有血压、心率、血氧饱和度监测，确保术后镇痛患者的安全性。

[1]孙增勤.实用麻醉手册.第3版.北京:人民军医出版社，2005:10.

[2]田玉科.临床麻醉指南.第2版.科学技术出版社，2005:05.