临床药师对药物相互作用问题认识的思考

何咏梅，徐 玉，张坤菊

(贵州省黔西南州中医医院药剂科，贵州 兴义 562400)

随着临床药学的深入开展，基层医院也逐渐推行临床药师制。笔者从我院开展临床药学服务中遇到的实际困难出发，查阅分析我国基层医院开展药学服务存在的问题，从临床药师开展工作的切入点选择方面，以药物相互作用为工作的重点进行总结，希望可以为刚起步于临床药学服务的同行提供参考。

1 基层医院开展药学服务存在的问题

当前，基层医院开展临床药学工作受人才、设备、观念等方面的制约，各医院在管理模式、工作方法、深入程度方面参差不齐。

基层医院在临床药学服务方面起步较晚，药房长期以医药品保管和发放为工作中心的传统观念，使得有些药师难以接受以患者为中心的转变。基层医院药学长期脱离临床，工作处于被动状态，重医轻药状态普遍存在。

一些基层医院既没有血药浓度监测仪器，也没有较好的药理实验条件，更没有临床药学工作的专门人才，这就导致基层医院临床药学工作难以开展。此外，临床药师专业技术水平有限，高素质专业人才欠缺，不能满足临床开展合理用药工作的需要。

由于医护人员及患者对临床药师直接干预药疗的认识不足、缺乏理解，药师在提出和纠正不合理用药问题时，医护人员往往会出现抵触和反感情绪，患者和药师之间缺乏建立相互信任关系的环境氛围，使得药患沟通也难以展开。

2 药物相互作用研究进展

药物相互作用是指药物的药效受到配伍应用的药物(或事先事后应用的其他药物)、内源性物质、附加剂、食物等影响而发生变化的现象。这里的变化不仅包括疗效的性质、强度、持续时间、副作用、毒性的变化，而且包括对临床和检验、体液药物浓度测定等的干扰。这种相互作用不仅限于用药过程中，也包括发生于用药后某一时间内所发生的相互影响。药物相互作用涉及面很广，不仅需要药剂学知识，还要有生理学、药理学、药物治疗学、生物化学、药物动力学和药效学等多方面知识。

近几年，致死性药物相互作用时有报告[1]，如三唑仑与阿米替林、氟西汀与氯氮平、喷司他丁(酶抑制剂)与环磷酰胺等。发生在体内的、代谢性相互作用，已引起人们的高度重视，但这是用体外实验方法来验证体内代谢过程的相互作用，以往只能做到定性水平。随着对药物代谢分子水平的认识和体外研究技术的进步，目前已能成功预测或评估体内发生的一些药物相互作用。

调查表明，在住院患者中，每日用药1～5种，潜在药物相互作用发生率为12.1%，实际药品不良反应(ADR)发生率为3.5%;用药6～10种，潜在相互作用发生率为29.0%，实际药品不良反应发生率为10.0%;用药11～15种，潜在相互作用发生率为44.8%，实际药品不良反应发生率为28.0%[2]。每年因药物相互作用的致死率，占住院患者致死原因的第4～6位。因此，应提高对药物相互作用的认识。

3 存在药物相互作用问题的原因

尽管药物相互作用发生率很高，但有临床症状或意义的药物相互作用发生率相对较低。而且，药物相互作用的临床表现通常以药品不良反应的形式出现，易被普通的药品不良反应现象所掩盖;药源性损害的临床表现被疾病的临床症状所掩盖，可因患者服用的其他药物所改善或缓解。因此，药物相互作用往往不能引起重视。

随着医学发展，分科越来越细。在三级以上大医院，往往以器官、系统分科，科内又分专业小组，各专科医师之间交流、沟通很少，尤其是中医和西医之间，相互交流和沟通很少。患者多科看病，各科开各科的药，容易导致药物相互作用。

目前，我国住院患者平均每日合并用药5种，不合理用药发生率达21.8%，相对于其他国家，我国医师用药量偏大[3]。笔者认为，其动因与处方者(医师)在我国医疗体系中拥有用药决定权，且受经济利益驱动有关。

随着医院药学服务模式的改变，药师已从窗口后面走了出来，由单纯发药转变为直接面向患者服务。但目前我国临床药师非常缺乏，且一些药师自身学识不够，无法指导患者用药，加之新药层出不穷，日常工作应接不暇，这也使临床药学工作增加了难度。

由于我国临床药师缺乏，药物相互作用研究起步晚，当遇到由药物相互作用引发的药品不良反应时，往往由医师而非临床药师来判断，所以一般会误以为是病情所致。究其原因，一是医师因专业限制无法承担合理用药指导工作;二是现行药物相互作用的研究无法跟上新药的出现速度。

随着中西医结合的深入发展，中西药联用治疗疾病已成为重要的治疗手段并日益增多，但中西药合用同样面临药物相互作用，需引起重视。

4 临床药师开展以药物相互作用为主线的药学服务

在疾病的治疗过程中，临床医师处于主导地位，他们虽然熟知药物的适应证和使用方法，但对药物的结构、性质等却了解不多，尤其是新药的不断涌现，其作用机制、毒副作用对临床应用是一道难题。因此，药师可以充分利用自身所掌握的知识，帮助医师们解决一些难题，共同商榷用药方案。

多种基础疾病共存，可导致临床联合用药普遍化和常规化，药物相互作用问题将成为临床日益关注的突出问题。由于专业和工作性质的局限性，医师对药物的药理作用、药动学和药效学等知识疏于了解，从而易忽略临床潜在的药物相互作用，而这些恰好是临床药师的专长。临床药师应开展以药物相互作用为主线的药学服务，在熟练掌握专业选向范围内药品的相关知识及其理论的前提下，还应着重学习药物相互作用的知识。在临床的药学服务工作中，要注意潜在的药物相互作用，并有针对性地了解患者病情和各种检验检查结果的变化，以及时发现和解决问题。

全球约有1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身[3]。因药物相互作用而引发不合理用药，不仅违反合理用药原则，还造成国家医药资源的极大浪费，而且可能引发医疗纠纷。因此，不仅要从思想上加强防范意识，更重要的是要加强药物相互作用相关专业知识的学习，加强对新药的药理、药效学特性的学习，并注意相关学科知识。

2002年卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》第17条规定，我国将逐步建立临床药师制，这为我国医院临床合理用药提供了制度保障。随着临床药学服务的制度变化，其相应临床学服务模式也需重构。在新的临床药学服务模式下，临床药师应深入临床一线，与医师共同探讨用药方案和药物相互作用等问题，并加强与医师、护士和患者沟通，共同做好合理用药工作。为此，临床药师需加强学习，不但要熟悉和掌握药物的各种性能及其相互作用知识，还要努力学习临床医学知识和心理学、经济学等知识。在我院临床科室的工作实践中，笔者体会到，在日常工作中应将药物相互作用作为重点关注的问题之一，及时总结经验，提高专业技能，与医护人员优势互补，以做好临床药学服务。

[1]Yuan R，Parmelee T，Balian JD，et al.In vitro metabolic interaction studies:Experience of the Food and drug Administration[J].Clinical Pharmacology Therapeutics，1999，66(1):9 －15.

[2]周元瑶.药物流行病学[M].北京:中国医药科技出版社，1996:5.

[3]柯元南.重视药物相互作用，保证用药安全[J].中日友好医院学报，2006，20(1):3.