强直性脊柱炎并发前葡萄膜炎的综合治疗

张 健 吕玉萍 朱艳玲

强直性脊柱炎，是一种慢性系统性、类风湿性疾病，病因尚不完全清楚，主要累及中轴骨骼，以骶髂关节炎为主要标志，髋、肩关节以外的关节很少累及〔1〕。葡萄膜炎指的是虹膜、睫状体、脉络膜的炎症，虹膜和睫状体的血液供给同为虹膜大环，故二者经常同时发炎，而总称为虹膜睫状体炎，亦称为前葡萄膜炎。如果脉络膜也同时发炎，则称为全葡萄膜炎。在强直性脊柱炎患者中约25%并发急性前葡萄膜炎〔2〕，这种葡萄膜炎患者的眼睛受累常在强直性脊柱炎之前出现，有助于该病的早期诊断。急性前葡萄膜炎的发生与HLA-B27密切相关，大约50%的急性前葡萄膜炎的患者携带该基因。急性前葡萄膜炎通常是单侧，但是反复发作可转为双侧，男性多发，预后较好，与强直性脊柱炎的严重程度无关。

1 强直性脊柱炎并发前葡萄膜炎的临床表现

1.1 强直性脊柱炎的临床表现

（1）下腰痛：隐袭起病的慢性下腰痛是最具特征性的早期症状；（2）晨僵：背部发僵，以晨起为著；（3）肌腱端炎：指肌腱在骨的插入点部位的炎症，表现为关节附近骨压痛；（4）外周关节炎：是本病常见症状，43%以此为首发症状，受累关节以肩、髋居多，膝、踝次之，肘、手、足也可累及。

1.2 前葡萄膜炎的临床表现

（1）眼痛，畏光，流泪，视力下降；（2）睫状充血或混合充血；（3）房水混浊、角膜后沉着物，甚则前房纤维渗出或前房积脓；（4）虹膜肿胀，纹理不清，瞳孔后粘连。

2 强直性脊柱炎并发前葡萄膜炎的诊断

强直性脊柱炎的诊断主要依赖于骶髂关节、脊椎的改变，X线检查可发现软骨板模糊、骨侵蚀、骨硬化、关节间隙纤维化、钙化、骨化及骨性强直等，血沉、C-反应蛋白、HLA-B27阳性对诊断有一定帮助。前葡萄膜炎绝大多数为急性、非肉芽肿性炎症。男性占大多数，多为双眼受累，一般先后发病，易复发，双眼往往呈交替发作，检查手段主要依赖于眼科用裂隙灯显微镜，眼前节照相系统。

3 强直性脊柱炎并发前葡萄膜炎的综合治疗

3.1 强直性脊柱炎的治疗

强直性脊柱炎的早期诊断和早期治疗尤为重要，经规范治疗后，多数患者病变局限在骶髂关节和局部椎间关节；西医治疗以非甾体类抗炎药为主，可明显缓解症状，控制病情可辅以免疫抑制类药物，糖皮质激素不作首选。但强直性脊柱炎常呈慢性、进行性发展，自发缓解与加重往往交替出现。而非甾体类药物和免疫抑制剂因有破坏胃肠粘膜和损伤肝肾的副作用，不能长期应用。故治疗应以中医中药为主，补虚壮督，驱邪行滞为其治疗大法，其中补虚重在温补肾阳，填补肾精，祛邪包括温散寒湿，清利湿热，行滞包括活血化瘀通络等法。活动期治疗一般以祛风散寒、除湿通络为主，方以薏苡仁汤加减。薏苡仁汤源自《类证治裁》，方中薏苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活血；甘草、生姜健脾和中。因为强直性脊柱炎易反复发作，迁延难愈，我们临床上常在薏苡仁汤基础上加海风藤、青风藤、络石藤等藤类药物加强祛风除湿之功，加延胡索、白芷以通络止痛，具有化热之象加露蜂房、蚕砂、虎杖、半枝莲等，疼痛剧烈也可短时辅以非甾体类药物。缓解期则以益肾壮督为主，蠲痹通络为辅，以丸剂巩固疗效控制病情，病情稳定时尚需进行适当的功能锻炼，以保持脊柱的生理曲度，胸廓的活动度，防止肢体的废用性萎缩，但一般不宜剧烈运动。应用上述综合治疗，强直性脊柱炎基本上都可以控制稳定，避免了驼背畸形、关节功能丧失。

3.2 前葡萄膜炎的治疗

因中药的治疗起效较慢，病情控制后往往已经出现虹膜后粘连而遗留后遗症，故前葡萄膜炎需眼科急诊处理，处理措施包括：（1）及时应用睫状肌麻痹剂防止虹膜后粘连，避免并发症的发生；同时还可解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻眼组织的充血、水肿，促进炎症好转。首选的药物是1%后马托品眼膏。后马托品的作用时间约为18～36小时，可使瞳孔处于不断运动的状态，有效预防虹膜后粘连。当患者发生了虹膜后粘连不易拉开时，可结膜下注射散瞳合剂（1%阿托品、1%地卡因和0.1%肾上腺素等量混合）0.1～0.2 ml。 （2）糖皮质激素：糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，常用的有地塞米松、醋酸氢化可的松等。使用糖皮质激素的剂量，应根据患者的发病急缓、眼部炎症的程度以及患者的全身状况来决定。（3）非甾体类药物。眼科用药的特点以局部用药为主，故不需全身应用。

4 讨论

笔者曾长期从事眼科工作，发现青年前葡萄膜炎患者常伴有腰痛，经查很多伴有骶髂关节炎，但患者多不在意，不能进行规范的全身治疗，眼部体征控制好后即停止治疗，致使失去早期诊断和治疗机会。强直性背柱炎并发前葡萄膜炎是一种较为复杂的疑难病，单纯依靠某一疗法控制病情并不理想。本治疗方案综合中西医治疗所长，以散瞳、抗炎等局部用药控制前葡萄膜炎，以祛风散寒、除湿通络为主的中药缓解全身症状，缓解期则治以益肾壮督，驱邪行滞，标本兼顾。这样既避免长期全身应用免疫抑制剂、非甾体类药物带来的毒副作用，又能发挥中医专长使病情得到有效控制，有较高的临床实用价值。

附验案1则

患者李某，女，32岁。2008年11月4日初诊。

主诉：反复发作双眼红痛，伴腰痛，晨僵1年，加重1个月。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双眼红，视物模糊，偶伴腰骶部疼痛，来我院就诊，诊为“双眼前葡萄膜炎”，予散瞳、抗炎类滴眼剂等，经治好转，鉴于其伴有腰骶部疼痛，建议行骶髂关节CT，患者未遵医嘱，只进行了普通腰椎X线平片检查，未见明显异常。遂未行进一步治疗。今日再次来诊，自述近1个月来右眼再次红痛，视物模糊，于当地医院治疗，效不佳，并腰痛、晨僵加重。

眼科专科检查：睫状充血（++），色素 KP（+），虹膜纹理不清，部分与晶状体粘连，瞳孔区少许渗出物覆盖。

实验室及特殊检查：血沉34 mm/min，C-反应蛋白显著升高，HLA-B27（+），骶髂关节CT示：骶髂关节间隙模糊，狭窄。

诊断：1强直性脊柱炎2前葡萄膜炎（右）

治疗方案：

局部用药：后马托品眼膏点右眼，每日2次；双氯芬酸钠滴眼液点右眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴眼液点右眼，每日4次；热敷右眼，每日2次，每次20～30分钟。

全身用药：患者禀赋不足，复感风湿热邪，循经上扰，熏蒸目窍，致使湿热留恋，迁延不愈；侵袭筋脉骨骼，故关节变形，活动不利。治则为清热利湿，祛风通络。予桂枝芍药知母汤合四虫丸加减，方药如下：老鹳草 30 g、寻骨风 30 g、桂枝 12 g、赤芍 15 g、知母15 g、浙贝母 15 g、土茯苓 30 g、青风藤 30 g、络石藤30 g、忍冬藤 30 g、延胡索 12 g、白芷 12 g、木瓜 15 g、牛膝 15 g、全蝎 10 g、蜈蚣 2条、土鳖虫 12 g、木贼15 g、密蒙花 15 g、青葙子 15 g、 砂仁 6 g、豆蔻 6 g、甘草6 g。日1剂，水煎，早晚分2次服。

按：予散瞳、抗炎药物点眼以减轻眼科症状，针对全身症状及体征予桂枝芍药知母汤合老鹳草、寻骨风等以搜风通络、清热利湿，辅以四虫丸化瘀解痉，再配伍木贼、密蒙花、青葙子等清肝明目，佐以砂仁、豆蔻、甘草护胃和中。经以上综合方案治疗，眼部诸症5剂后消失，2周后停止使用滴眼剂，3周后腰痛、晨僵基本缓解，后以上方去木贼、密蒙花、青葙子等清肝明目药物加工成药丸续服2个月，至今未再复发。

[1] 沈丕安.现代中医免疫病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：264.

[2] 孙 瑛.现代风湿病诊疗手册[M].北京：北京医科大学出版社，2002：129.