近十年中文视网膜色素变性治疗论文的循证评价

唐香成 夏小平

视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）是世界范围内常见的致盲性眼病，发病机制和确切病因尚不明了，至今缺乏有效治疗办法。近年来，国内中西医临床工作者在RP治疗的临床研究方面发表了较多的论文，但相关的系统评价还很少。为此，对近10年来国内公开发表的医药治疗或中西医结合治疗RP的临床文献进行了循证医学的质量研究，以期对这些研究结论的可信性和临床适用性进行评价。

1 资料与方法

1.1 检索资料

1.1.1 检索词：视网膜色素变性，治疗，随机分组。

1.1.2 检索来源：题录来源于计算机检索，从中国医学科学院医学信息研究所研制的中国生物医学文献数据库（CBM）中检索相关文献，限定条件为1998年～2009年。全文来源于中国生物医学文献数据库、CNKI中文科技期刊全文数据库和部分手工检索的相关期刊。

1.1.3 检索步骤：按检索词从中国生物医学文献数据库（CBM）中检索相关文献题录，在中国生物医学文献数据库中检索全文，未检索到的在CNKI中文科技期刊全文数据库中检索，仍不能检索到全文的根据题录手工查询其发表的期刊。

1.1.4 文献入选标准：与RP治疗有关的临床试验、临床研究文献；与RP治疗有关的基础实验文献；与RP治疗有关的综述。

1.1.5 文献排除标准：个案报道、重复文献、RP的非治疗性文献及国外文献译版等。

1.2 评价方法

1.2.1 方法学质量评估：临床试验的方法学质量根据Cochrane手册的要求进行评估。包括随机分配方法，随机方案隐藏、盲法等几个方面。

1.2.2 资料及数据的提取：应用Microsoft Excel软件进行数据的录入和处理。从每1个纳入的文献中提取以下资料和数据：作者、作者单位、发表年份、发表期刊名称、中西医选择、西医诊断疗效判定标准、样本含量、组间样本含量对比、随机化情况、对照设立情况、治疗措施等。

1.2.3 评价内容：对所有纳入研究的资料进行循证医学定量和定性分析。

2 结果

2.1 RP治疗性文献的检出情况

从上述检索源中共检出RP相关题录508条，其中关于RP治疗的文献213条，除去个案报道及复合疾病及国外文献译版等文献，实际关于RP治疗的文献119篇，为本次研究的对象，其中综述性文献44篇，动物实验11篇，直接以RP患者为研究对象的文献64篇。

2.2 RP治疗性文献的中西医比例

中医治疗的文献有67篇，西医治疗的文献35篇，中西医结合治疗的文献17篇。综述性文献内容涉及中西医治疗的归为中西医治疗性文献。

2.3 RP治疗性文献的出版来源和撰写单位

119篇文献分别刊登在75种医学杂志上，其中刊登次数大于4篇的杂志为国外医学（9篇）、眼科新进展（7篇）、中国中医眼科杂志（6篇）和中国实用眼科杂志（4篇）。刊登次数大于4篇的单位有南京中医药大学附属医院（11篇）、广西中医药大学附属医院（6篇）、西安第四军医大学（5篇）和湖南中医学院附属医院（4篇）。

2.4 RP治疗性文献的发表年份及篇数

2002年之前，关于RP的治疗性文献呈上升趋势，并在2002年达到顶峰（22篇/年）。2002年至2008年RP的治疗研究基本维持平稳水平（平均11.8篇/年）。2006年开始出现RP治疗的动物实验，共计11篇（图 1）。

图1 各年份发表RP治疗性文献的篇数（2009年数据为1月～3月）

2.5 RP治疗性文献的质量评价

根据国际Cochrane中心推荐的随机分组方案隐藏的分级方法〔1〕，将RP治疗性文献分为1~5分，即1~2分为低质量研究，3~5分为高质量研究。所有RP治疗性文献中无1篇达到3分以上，设对照组的仅13篇，有随机分组字样的文献仅5篇，但均未指明随机分组方法，仅为文章中简单提及，个别文献以患者家庭经济条件为分组方案进行“随机分组”。

2.6 RP治疗性文献的临床证据等级

参照英国牛津大学循证医学中心的证据等级〔2〕（表1）研究RP治疗性文献的临床证据等级。我们能查找到的RP治疗性文献中未发现1篇关于RP治疗的系统评价，即1a级证据0篇，低质量随机对照临床试验即2b级13篇，其余文献均为简单的结局/疗效研究，即2c。

2.7 RP治疗性文献的诊断标准和疗效标准

有明确的诊断标准和疗效标准者仅25篇，其中11篇采用国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》1994版，5篇采用于穗春主编的《临床疾病诊断标准》1991版，4篇采用李凤鸣主编的《眼科全书》1996版，1篇采用陈贵莲等编写的《最新国内外疾病诊断标准》1991版，1篇采用葛坚主编的《眼科学》2002版，1篇采用宋振英主编的《眼科诊断学》1985版，另外2篇未指明。

表1 牛津大学循证医学中心的证据等级

2.8 RP治疗性文献的样本含量

以RP患者为研究对象的64篇文献中有6篇采用自身对照的方法比较不同疗法效果，未计入此样本含量统计。其余58篇设有对照组，总样本量为2 989例（5 913眼），平均样本量为51.5例，其中10例以下 4 篇（6.90%），10～50 例 31 篇（53.45%），50～100例 18篇（31.03%），100～150例 3篇（5.17%），150例以上2篇（3.45%）。这些文献中无1篇提及样本含量估算。

2.9 RP治疗性文献的干预组治疗方式

以RP患者为研究对象的64篇文献中，干预组治疗方式主要为中医治疗和手术治疗。中医治疗包括中药治疗（28篇）、针灸（7篇）、针灸+穴位注射（3篇）、中药+针灸（3篇）、其他（3篇）。 手术治疗包括眼肌深层巩膜移植术（4篇）、直肌埋藏术（3篇）、脉络膜再血管化手术（2篇）、异体组织埋藏术（1篇）及后巩膜加固术（1篇）。另有9篇为其他罕见的尝试性的治疗方式。

3 讨论

从本次研究结果来看，有关RP治疗的文献共119篇，其中中医治疗占57%，中西医结合治疗占29%，西医治疗占14%，数量从1998年开始呈递增趋势。从2006年开始，研究者们开始运用动物模型来进行视网膜色素变性治疗的实验研究，近年来也出现了一些随机对照试验的临床研究，但数量相当有限，整体研究质量普遍不高。

64篇RP治疗性临床文献中，仅25篇（39%）文献中提及诊断和疗效标准，而且由于采用了6种诊断标准，使无法估计结果的代表性和可重复性，降低了临床应用的价值。RP为难治性眼病，国内外尚无明确统一的RP临床诊断和疗效标准，已有的标准也已不适应目前眼科学理论和实践的发展，如在1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》中的RP疗效评定〔3〕标准，将好转定义为环状暗点缩小或中心视野扩大5°以上、视力提高2排（含）以上，而未愈的标准为视野、视力无改善。这种标准的主观性太强，而且视野计的发展也不支持上述标准的实施，这就导致了临床研究中无标准可依的状态，因此需在RP的诊断和疗效标准制定方面进行努力，目前这方面的工作正在进行中〔4〕。

从随机对照临床试验理论出发，有关治疗的研究需要事先确定统计学显著性要求的最适样本大小。本文所检索到的RP治疗性临床文献中没有1篇按照优劣性临床试验样本量计算方法估计样本量。60.0%的文献样本量在50例以下。小样本的临床试验由于不能排除假阳性和假阴性错误，因此临床参考价值有限。绝大多数文献干预组和对照组的样本含量相差不大，但仍有个别文献样本含量相差很大，如个别文献设立治疗组13例，对照组5例。

随机分配法是采用随机的方法使每个受试对象都有同等机会进入试验组或对照组的一种方法，它可使处于干预组和对照组中的某些主要的已知和未知因素、能被测量的和不能被测量的因素达到基本相等，同时避免主观干扰〔5〕。本文所检索到的RP治疗性临床文献64篇中仅14篇（21.8%）设立了对照组，其余均为简单的疗效结局研究，仅有5篇文献正文中简单提及随机分组，但未指明随机分组的方法，这严格地讲不是真正的RCT文献，使人对其随机的真实性产生怀疑。个别文献甚至采用按患者家庭经济条件进行“随机”分组，这不是真正的随机，而是一种假随机（Pseudo-randomized Studies’）〔6〕。 RP 治疗的临床随机对照研究中随机化的概念有待提高和加强。

本次纳入研究的文献中的治疗手段有中药治疗、针灸治疗、穴位注射治疗和手术治疗，其中中药治疗占63.6%，中药治疗中出现次数最多的药物是夜明颗粒（6篇），手术治疗方式有眼肌深层巩膜移植术、直肌埋藏术、脉络膜再血管化、异体组织埋藏和后巩膜加固术，出现次数最多的是眼肌深层巩膜移植术（4篇）和直肌埋藏术（3篇），而这些治疗方法并未得到国际医学界的认可〔7〕，说明中国治疗RP临床研究既有自己的特色，但也任重而道远。

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