Vogt-小柳-原田病的随访研究

张铭连 常永业 石慧君 庞朝善 解世鹏 毛爱玲 王 浩

Vogt-小柳－原田病又称Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）综合征，是一种累及全身多系统的肉芽肿性炎性疾病，主要表现为双眼反复发作的全葡萄膜炎、脑膜刺激征、听力障碍、皮肤脱色素、毛发变白或脱落等。本病多见于黄种人，是我国葡萄膜炎中常见的一种类型，多数患者经早期大剂量及系统的糖皮质激素治疗，可获得良好的视力预后〔1，2〕。但本病容易反复发作，病程有长达数年甚至数十年者。我科近15年来共治疗该病例191例，为了进一步了解该病的远期疗效及复发情况，我们对该病进行了随访调查，现将随访资料完整的63例患者情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

63例病例为1993年～2008年在我科住院且随访资料完整的VKH患者，其中男36例，女27例；发病年龄10～68岁，平均39.77岁；随访时间1.5～13年，平均4.72年。为比较中药治疗对VKH复发的影响，将上述63例患者作为治疗组，并将同期在我院住院而未接受中药治疗的30例VKH患者作为对照组，对照组患者随访时间1.5～4年，平均2.5年，发病年龄20～56岁，平均40.1岁（表1）。2组病例的西药治疗方案是一致的。

表1 2组VKH患者发病年龄分布情况（例，%）

1.2 诊断标准

参照Vogt-小柳-原田病诊断标准（1999年美国洛杉矶修订标准）〔3，4〕：（1）首次发生葡萄膜炎之前无眼球穿通伤及内眼手术史；（2）以下4个体征中至少有3个：①双眼慢性虹膜睫状体炎；②后部葡萄膜炎包括渗出性视网膜脱离、视乳头充血或水肿、晚霞状眼底改变；③神经系统的表现如耳鸣、颈项强直、颅神经或中枢神经异常或脑脊液淋巴细胞增多；④皮肤及毛发改变：脱发、毛发变白、皮肤脱色素斑等。（3）荧光素眼底血管造影提示早期后极部色素上皮荧光素渗漏，迅速扩大，彼此融合，造影晚期荧光素在视网膜下积存呈多湖状外观。2002年以前的病例参照上述标准进行筛选。

1.3 治疗方法

1.3.1 伴有前节炎症的治疗：予氯霉素氢化考的松滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液每日4～8次点眼，0.5%阿托品眼膏每日1～2次点眼。

1.3.2 激素及其他免疫抑制剂治疗：按6 mg/（kg·d）静点氢化考的松，每2～3天减少50 mg，减至150 mg时改为泼尼松40 mg每日早晨顿服，第1个月每15天减 5 mg，第 2、3个月每 1个月减5 mg，至20 mg时维持2个月，以后每1个月减5 mg，整个治疗过程共8个月左右，在炎症基本控制，激素减至口服量时门诊定期复查。其中后部炎症较重静点激素无明显减轻者加用2%利多卡因0.3 ml+地塞米松2.5 mg球后注射。若为复发患者，病情顽固，给予免疫抑制剂治疗，常用雷公藤总甙片20 mg，或环磷酰胺片50 mg日3次口服。

1.3.3 中医辨证施治：依据中医辨病辨证相结合的方法分为3个证型。①肝胆湿热型：多见于发病初期，结膜充血明显，角膜后沉着物（++），房闪（+），伴口苦咽干、舌红、苔黄腻、脉弦数。方用龙胆泻肝汤。药用柴胡 10 g，栀子 10 g，黄芩10 g，生地黄 12 g，车前子 10 g，泽泻 10 g，木通 10 g，甘草 3 g，当归 10 g，龙胆10 g。②热郁伤津型：患病较久，兼见口干、口苦、舌质偏红苔黄脉弦数。方用养阴清热汤。药用生地黄 30 g，石膏 30 g，金银花 30 g，天花粉 10 g，知母10 g，芦根 15 g，黄芩 10 g，荆芥 10 g，防风 10 g，枳壳10 g，龙胆10 g，甘草3 g。③阴虚内热型：患病日久，处于恢复期，晚霞状眼底。兼见五心烦热，脉弦细数。方用知柏地黄汤。药用知母10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，山药 10 g，山萸肉 10 g，泽泻 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓10 g。加减：眼前节症状重，结膜充血明显者可加用生石膏30 g，便秘者加用生大黄10 g，耳鸣甚者加用磁石10 g，石菖蒲10 g，头痛者加白芷10 g，菊花15 g，阴虚重者加用玄参30 g，麦冬10 g。

1.4 对复发的评价

用药后葡萄膜炎未再复发，或在治疗初期（2～3月内）虽有炎症反应复发，但以后未再复发者，即为葡萄膜炎完全控制无复发〔5〕；用药后葡萄膜炎仍反复发作者为复发，其中本次发作控制后5个月后再次复发者计为2次复发。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 随访VKH患者复发情况

随访的63例VKH患者总复发率为46.03%，随访时间越长复发率越高，5～10年的复发率高达47.62%，随访10年以上的7例，有6例复发，3年以内的复发率仅为31.82%（表2）。与同期随访的30例未用中药治疗的VKH患者（对照组）进行比较，应用中药的复发率较未用中药的低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表2 63例VKH患者的复发情况（例）

表3 2组VKH患者复发情况比较（例）

2.2 随访VKH患者视力情况

随访的63例患者，多数能恢复较好的视力，1.0以上的占62.7%，0.6以上者占82.5%（表4）。

2.3 随访VKH患者并发症情况

VKH患者晚期影响视力的主要因素是眼部的并发症，随访63例患者中伴眼部并发症的共19眼，最常见的是并发性白内障和青光眼（表5）。

3 讨论

Vogt-小柳－原田病是临床上比较常见的一种特殊类型葡萄膜炎，往往因不能规范治疗，导致炎症反复发作，造成视力严重受损甚至失明。系统治疗的患者复发率较低，但文献报道中缺乏对本病的长期随访观察。本研究中VKH患者3年、5年及5~10年的复发率分别为31.82%、46.15%和47.62%，随着随访时间的延长，本病的复发率升高，这可能与病例的严重程度以及个体对激素的敏感性因素有关。白内障和青光眼是本病的主要并发症，发生率为20%和9%（白内障发生率0%～41%，平均为20%；青光眼发生率1%～22%），但有文献认为相当部分的青光眼是由于激素引起而非本病直接导致〔6-10〕。我们的结果也显示并发性白内障及青光眼是本病主要的眼部并发症，并且是晚期影响视力的主要原因。

表4 63例VKH患者视力情况

表5 63例VKH患者眼部并发症的分布情况（共19眼）

中医学认为Vogt-小柳-原田氏病属于“瞳神紧小”、“瞳神干缺”的范畴，多由肝胆湿热、热郁伤津引起，病久耗伤阴津而致阴虚内热。肝胆湿热型者，感受湿热之邪，郁于肝经，循肝经上扰清窍，煎熬神水、神膏，熏灼黄仁、视衣，致神水混浊，黄仁舒张失职，神光衰微。治宜清泻肝胆湿热，方用龙胆泻肝汤。热郁伤津型者，为患病日久，郁热耗伤阴津，津液匮乏而见眼底渗出，治宜清热生津，凉血散瘀，方用养阴清热汤。阴虚内热型者，久病及肾，伤及精血或素体阴虚火旺熏灼目窍，治宜滋阴清热，方用知柏地黄汤。

我们对于应用中药治疗的63例病人的随访发现，复发的病例占46.03%，而对照组30例未接受中药治疗的VKH患者，虽然随访时间较治疗组短暂，最长的仅有4年，但其70%的复发率相对于治疗组3年以内的复发率31.83%而言，其复发率是明显增高的，因而说明配合中药治疗可以降低本病的复发率。本组病例的视力情况也比较好，最终视力在0.6以上者占83%左右，1.0者占62.7%。

我们发现，早期接受足量激素冲击治疗而快速恢复正常视力患者的复发率明显低于规范治疗前应用激素量不足的患者；早期足量激素治疗及应用散瞳药物，可有效的控制病情，减少白内障及青光眼这2个主要并发症的发生。而早期的失治误治是导致继发性青光眼发作，进而造成失明的最危险因素；缩短治疗时间以及过快的减少激素用量是导致本病复发的高危因素。因此，我们应当正确地对待本病的治疗：①对于早期诊断不清的患者应及早进行FFA检查以明确诊断；②大剂量激素冲击治疗Vogt-小柳-原田氏病有良好的效果，必须坚持足量、全程、规律地使用，配合中医辨证治疗可以明显提高疗效，减轻激素的副作用，降低复发率。

我们在回顾病例时发现，大部分患者在泼尼松减量至20 mg时容易复发，故该剂量激素的维持时间较长。依据“中医治未病”的思想，是否可以在泼尼松减至20 mg时应用1个月的中药或免疫抑制剂以减少复发，尚需进行大样本的系统观察。

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