双侧眼缺血综合征1例

秦 伟 陈一兵 王雪菁 翟 楠 刘春兰 张 月 杨宇琦

患者，男，59岁，因右眼视力下降，伴眼红、痛于2009年3月25日到我院就诊。2个月前曾于外院诊治，诊断为右眼新生血管性青光眼，予以药物降眼压、抗炎治疗，未见明显好转。否认冠心病、高血压、糖尿病病史。眼部检查：右眼视力：手动/眼前，左眼视力：0.4，眼压（NCT）：右眼 15.0 mmHg，左眼12.5 mmHg。右眼球结膜混合充血，角膜透明，虹膜纹理清，可见大量新生血管，瞳孔对光反射迟钝，晶状体混浊。左眼球结膜充血，角膜透明，虹膜纹理清，颞侧周边部新生血管生长，瞳孔对光射迟钝，晶状体混浊。眼底检查：双眼视盘边界清，色淡，黄斑中心凹光反射消失；视网膜动脉粗细不均，静脉纡曲扩张，部分呈节段状，动静脉比约1∶3，后极部视网膜散在微血管瘤、点状出血及少量黄白色渗出。FFA：双眼视网膜动脉充盈迟缓，动静脉管壁细、静脉呈串珠样改变、视盘边界不清、片状无灌注区。ERG：暗视b波峰潜伏期延迟，振幅降低；OPs：子波分化不良。颈动脉彩色多普勒超声：两侧颈动脉管腔狭窄，颈动脉内膜面粗糙，广泛性增厚，血流速度减慢（图1、图2）。颈部血管MRA：右侧颈内动脉仅起始端显示，呈结节状，余部未见显影。左侧颈内动脉起始段节段性狭窄，狭窄段长度约13 mm（图3）。诊断：双侧眼缺血综合征，右眼新生血管性青光眼，双侧颈内动脉狭窄。治疗：患者行颈动脉狭窄支架成形术后于我科行右眼青光眼引流阀植入术，术后患者右眼眼压降至正常范围，虹膜新生血管部分消退，视力无明显提高。

图1 右侧颈动脉彩色多普勒超声，显示颈动脉管腔狭窄，颈动脉内膜面粗糙，广泛性增厚，血流速度减慢。图2左侧颈动脉彩色多普勒超声，显示颈动脉管腔、内膜及血流情况大致同右侧。图3颈动脉MRA，右侧颈内动脉仅起始端显示，呈结节状，余部未见显影；左侧颈内动脉起始段节段性狭窄，狭窄段长度约13 mm。

讨论

眼缺血综合征（ocular ischemia syndrome，OIS）是严重眼灌注减少引起的眼前后节缺血综合征，多继发于颈动脉狭窄〔1〕。多见于老年人，男女比例约2∶1，可单眼或双眼发病，双眼发病率约20%。患者除眼部病变外常合并高血压、糖尿病和外周血管疾病。本病发病机制是由于颈动脉狭窄造成眼部血流减少，平均灌注压降低，从而导致眼前、后节缺血。可出现阵发性头痛、面痛及暂时性对侧偏瘫等神经症状；眼部可表现为一过性黑朦和眼部疼痛。检查可见视网膜动脉普遍变细，中周部出现微血管瘤和点状或圆斑状出血，虹膜红变和新生血管性青光眼、虹膜睫状体炎，患者视力预后差。鉴别诊断：①糖尿病视网膜病变：多双眼发病，有糖尿病病史，微血管瘤多见于后极部。FFA可见脉络膜充盈时间和视网膜动静脉循环时间均正常。②非缺血性中央静脉阻塞：常单眼发病，眼底出血多位于后极部，且出血多，FFA见脉络膜充盈正常，视网膜静脉充盈迟缓，迂曲扩张。OIS眼底出血较少呈小片状，多位于视网膜中周部，微血管瘤多见于周边，FFA见脉络膜及视网膜血管充盈均不同程度延迟，视网膜静脉扩张，但多不迂曲。本病的治疗原则：首先治疗原发病，即颈动脉狭窄与眼部继发症同等重要，对于有新生血管的病例应采取全视网膜光凝（PRP），经过PRP，36%患者的前部新生血管消退，但全视网膜光凝不能阻止眼缺血进展〔2〕，新生血管造成的房角闭塞越严重，PRP成功率越低。本病预后差，5年死亡率为40%，主要死亡原因是心脏疾病。双侧眼部缺血综合征常为颈动脉狭窄的早期临床表现，应对患者进行包括血液、心电图及颈动脉超声在内的全面检查，以做到早期诊断、早期治疗，防止严重脑血管意外及缺血性心脏病的发作。

[1] Munch IC，Larsen M.The ocular ischemic syndrome[J].Ugeskr Laeger， 2005，167（35）：3269-3273.

[2] Amselem L，Montero J，Diaz-Llopis M，et al.Intravitreal bevacizumab （Avastin）injection in ocular ischemic syndrome[J].Am J Ophthalmol，2007，144（1）：122-124.