射干麻黄汤与小青龙汤临床辨治鉴别

房莉萍

(广州医学院第三附属医院中医科,广东广州 510150)

射干麻黄汤与小青龙汤是张仲景所立的两个方子。一直以来,教科书及各医家注解均认为射干麻黄汤主治寒饮郁肺的哮证,多用于寒哮证;而小青龙汤同样用于治疗寒饮郁于肺而作喘的病证。然而,若二者均用于治疗寒饮犯肺,是否还有区别呢?仅仅是喘和哮的区别吗?事实上,喘中可有哮,哮中亦可有喘,喘、哮在一方为主时,常有兼杂。喘证,也可用射干麻黄汤;哮证,未必不能用小青龙汤。现从两方制方组成的异同点进行临床辨治鉴别。

1 小青龙汤与射干麻黄汤组方分析

小青龙汤由麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草 8味药组成,主要用于外感寒邪、水饮内停的症候。外感寒邪,首先闭阻肺卫之气(即寒邪入六经中的太阳经),太阳经气不能发挥宣发行水的作用,水液内停于肺,肺金之气不降反逆,故喘。方中麻黄辛温,外解寒邪以开肺卫之气,行太阳膀胱之水,使机体体表水液代谢正常疏泄,肺中寒水得散,肺气自降;桂枝、白芍等量相配有桂枝汤的作用,和营阴,与麻黄并用可协调卫气,营卫和则寒邪从表而解;干姜走中,行太阴水湿之气,杜水湿生化之源,使水饮不上干肺;半夏辛苦温、走中,《本草求真》载其“入脾胃经,能走能散,温脾除痰,暖胃止呕,开郁结除痰,通阴阳得卧”,其性当为运中焦而贯四维,降阳明胃气,并能燥太阴之湿,阳明胃气降则太阳金气亦降,肺气降则不喘逆;太阳之下即少阴,细辛、五味子并走少阴,细辛交通少阴与太阳,使水归太阳膀胱府;五味子温纳少阴肾气,使上逆肺气下行。

射干麻黄汤由麻黄、射干、生姜、细辛、五味子、半夏、紫菀、款冬花、大枣9味药组成。方中射干性寒、善降,与麻黄配伍,一降一宣,更能加强肺金的降泄作用,平复上逆的肺气;紫菀、款冬花润燥化痰,热邪存在会炼液成痰而形成燥痰,此 2药可润以化痰结;细辛、五味子、半夏功同小青龙汤中的作用,可以推断射干麻黄汤证也有寒饮射肺的病因;生姜、大枣温散水气而不伤阴。由方中射干、紫菀、款冬花的运用可以推断,射干麻黄汤主证乃内有寒水化热、燥痰内结,故温化水气的同时固护阴液。由此可见,射干麻黄汤当治寒热错杂的哮证或喘证。

从以上对于两方的分析来看,射干麻黄汤主治寒热错杂的哮证或喘证,寒饮不甚,有热邪结痰之征;而小青龙汤主治外感寒邪或因外寒而引动内饮的喘证或哮证,寒饮重。

2 病案举例

例 1 患者,女,23岁,2010年 8月16日初诊。主诉:咳嗽 3周。患者 3周前因外感出现鼻塞流涕、咽痛、头痛、发热恶寒、咳嗽少痰,给予消炎药静脉滴注及口服抗生素后,鼻塞发热等外感症状基本消失,但咳嗽一直不愈,时轻时重,遂前来就诊。现症:咳嗽伴喉中哮鸣音,双肺呼吸音稍粗,可闻及干啰音,未闻及湿啰音,咳嗽以夜间为多,痰白黏、量少、有时不易咯出,胃纳可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉细缓。胸片检查提示支气管炎。西医诊断:支气管炎。中医诊断:哮证,证属寒热错杂、肺失宣降。治宜寒温并用,润肺降气。给予射干麻黄汤治疗,处方:射干10 g,麻黄10 g,细辛10 g,五味子12 g,紫菀10 g,款冬花10 g,法半夏12 g,大枣10 g,生姜10 g。1 d 1剂,分早晚 2次温服。服药 3剂,咳嗽基本消失,痰易咯出,无哮鸣音。根据病情采用培土生金法,给予参苓白术散健脾以补肺气,每次 1包,1 d 3次,冲服。服药 2周,精神、胃纳良好,无咳嗽、咯痰,双肺无干、湿性啰音,诸症消失。

按 本例患者咳嗽已久,迁延不愈,夜间咳嗽多因肺中有寒,三阴主时,肺中阳气不足,至阴时肺气更不得天阳、人阳相助,肺气不利尤甚,故此时咳嗽加重。痰白黏、量少、不易咯出,为燥痰,乃因有热邪灼津成痰,此痰当为黏滞痰,水分缺少,量亦不多,但热又不甚,否则为黄稠痰。给予射干麻黄汤治疗,既可温肺中之微寒,又可清郁热、润肺燥,故能取效。

例 2 患者,男,70岁,2010年 11月 7日初诊。主诉:咳嗽气喘 3 d。患者既往有慢性支气管炎史, 3 d前降温后出现咳嗽。现症:咳嗽,痰白稀、易咯,呼吸较促,喘急伴喉中哮鸣音,双肺呼吸音减弱,双下肺可闻及散在的干、湿性啰音,无四肢水肿、鼻塞流涕、寒热,大便稍干,小便如常,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。西医诊断:慢性支气管炎急性发作。中医诊断:喘证,证属外寒内饮。治宜发表散寒,温肺化饮。给予小青龙汤治疗,处方:麻黄10 g,桂枝10 g,干姜10 g,白芍10 g,细辛10 g,五味子12 g,法半夏15 g,炙甘草 10 g。1 d 1剂,分早晚 2次温服。服药3剂,喘促已平,痰已明显减少。给予四君子汤合二陈汤加减治疗,处方:党参 15 g,茯苓 10 g,白术10 g,炙甘草6 g,陈皮 5 g,法半夏 10 g,乌梅 5 g。1 d 1剂,分早晚 2次温服。服药 3剂,病愈。

按 本例患者咳嗽气促发生在降温后,虽无明显外感症状,但人与天地相参,人身变化要顺应天地四时阴阳更替,故天气凉降后,人感其寒,人之金气(肺气)不能与天之金气同步敛降,从而出现上气咳喘,此为感受外寒所致。咯痰白稀,喘促,有哮鸣音,为胸中有寒饮,饮随气上迫,故痰白清稀如水,水气相激故喘哮。采用小青龙汤治疗,外解寒邪,内温寒饮,之后再以加减四君子汤合二陈汤健脾化痰善后,故而取效。

3 小 结

射干麻黄汤与小青龙汤均可治疗肺中有寒的喘、哮证,但射干麻黄汤偏重于肺中有寒邪,寒郁生热,寒热错杂,或肺中有寒痰,积而生热,寒痰化燥,导致肺气宣降失常而成哮证、喘证等肺气上逆症候,虽可有气息喘促之症状,但以哮为主,咳出多为白黏痰或痰少;而小青龙汤偏重于胸中有水饮,水性寒、寒饮在内为病理基础,若感受外寒,首先犯肺,与肺中寒水相搏,从而出现喘证,虽有哮的表现,但仍以喘为主,而且咯吐多为稀涎或白稀痰涎,量较多。由于临床上咳、喘、哮常相互兼杂,故对于不典型的病例应加以仔细鉴别。