浅议检验分析前的质量管理

乔国强 姜旭华

质量是科室存在的的前题，效益是科室生存的保障，没有科学有效的管理，质量也就无从谈起。从医学检验到检验医学模式的转变使检验专业有了质的改变，怎样做好检验的质量管理工作成了检验工作者不断追求的目标。

检验医学的质量控制过程分为三个阶段，即分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。ISO15189定义分析前是指按时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内标本处理的过程。据国外文献报导在可分析出原因的不准确的检验报告中有60% ～70%来自于分析前［1］。可见检验分析前质量控制对检验结果的重要性。由于分析前过程的多样性和复杂性导致了分析前质量的非控制性比例相对增加，根椐本院的反馈信息及自己的所见，主要体现在以下几个方面:

1 检验申请单信息不全

表现在患者的姓名写错;性别、年龄缺项或不清楚;科室不清楚或空缺;临床诊断空缺;检验项目与收费项目不一致;申请医生姓名空缺或无法辨认;搭车检验;电话通知临时添加检验项目没有及时补送正式申请单。这些问题主要与申请医生的主观因素有关系，应不断和临床医生反馈此类问题，特别是医务科的联系，强化医生病历书写规范的意识，减少此类医患矛盾的发生。

2 患者的准备状态不佳

患者的准备状态对标本的检验结果有一定的影响。包括患者的内在因素和外在因素。

2.1 内在因素主要指患者的情绪、运动及生理节律的变化等，例如患者对采血时的恐惧、紧张情绪会使患者产生应激反应，造成血糖、红细胞、血小板、中性粒细胞数目升高;运动会使血糖、ALT、AST、CK、LDH等一过性升高。对于特殊检查如性激素检测，还应注意患者的生理周期，不同的采血时间会有不同的结果。如需要测FSH、LH、泌乳素、雌激素和雄激素时，一般是在早卵泡期取血，也就是在来月经的第2～4天;如果需要检测是否有排卵和测定孕酮水平，应在月经周期的21 d或者是基础体温上升7 d采血。采血时还应注意醛固酮等部分检测项目的生理节律性，根据项目的峰值和谷值确定采血时间。

2.2 外在因素 包括饮食、生活习惯及药物的影响等。血液样品的采集原则上要求:患者在基础状态下，取坐位或者卧位，采集早上空腹8～12 h的血液进行检验，特殊要求除外。不良的饮食、生活习惯会造成检验结果升高，例如长期高脂肪饮食及餐后能使血糖和血脂等升高，饮酒可使血糖降低、TG、r-GT、HDL升高，抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇等升高;使免疫球蛋白降低。输液患者采血时还应注意采血的部位及药物对血糖及电解质的影响等［2］。

3 样品的采集、运送及保存

3.1 样品的采集器具质量不合格 不合格的检验工器材同样会影响到标本的质量。血液样品采集前，应确保样品的采血系统符合样品采集的要求。现在传统的采集方法已被具有安全、方便、高效等优点的真空采血系统所替代。不合格的真空采血管会造成检验结果的不准确，主要表现在:采血管内的负压及管内的添加剂浓度不精确。负压小采血量不够，血液与抗凝剂的比例失调，对于凝血项目、血细胞计数及血沉检测，都会得出错误的结果。负压大不仅增加了采血人员的工作量，体现不出方便快捷的特点，而且容易导致采血量的不稳定而影响标本的质量。另外采血管的材质及添加剂质量也可影响到标本质量及检测结果。对微生物的检测需使用合格的灭菌器具，新购进的灭菌器具应进行检验合格方能进行试验操作。

3.2 采血人员的操作技术不规范 由于采血人员的技术操作不规范而造成的标本不合格。采血的技术对血液标本的质量也起着直接的作用，手指末梢采血时，采血不顺利，挤压就会造成血细胞破坏，影响检测结果。对于凝血的检测，采血技术不熟练，反复穿刺以及压脉带捆扎时间超过1 min，都会造成结果异常。另外，采血人员应严格按照负压采血管的技术要求操作，抗凝管及促凝管采血后应及时轻轻颠倒混匀6-8次以上，防止溶血及混匀不均出现血凝块，影响检测结果。

3.3 样品的运送及保存出现失误 应有专人运送合格的样品，样品在运送过程中应注意匆震荡、标签破损及丢失样品等，并防止阳光直射。样品送达实验室后应进行验收，合格后方可接收，否则应按拒收标准拒收不合格样本。对于委托实验室检测的标本应按要求进行分装保存。

4 讨论

长期以来，临床医生一直以为检验结果的准确与否是检验人员的责任，从来没有想到过标本流程有无控制好。检验流程是以“标本流程”为主线而形成的，从医嘱信息、采集信息、检测到报告结果以及标本存放，涉及医院多个部门。所以分析前的标本质量不仅是目前影响检验质量的最大不确定因素，而且严重影响检验科的声誉［3］，使检验人员承担了本不该承担的责任。综上所述，作者以为要控制好分析前的以上几个过程，应该做到以下几点:

4.1 对于验验申请单信息不全的问题可通过和临床医生沟通联系，要求临床医生一定要清楚的填写患者信息及申请项目，同时建议医务科制定相关的制度来约束不规范和不完整的检验申请单，检验科也要对不规范和不完整的检验申请单制定相关的拒收制度。对有条件的医院可尽量使用临床实验室信息管理系统(LIS)，通过条形码在检验科的使用，使分析前的各个环节包括医生填写化验申请单、标本编号及采集都实现计算机管理，减少分析前的误差，这样通过条形码的应用来规范和完整检验申请单的信息和资料，杜绝了过去因字迹不清晰、信息不完整所造成的医患纠纷［4］。

4.2 实验室人员应对检验的患者做好样本采集前的准备工作，告知患者应注意的事项，用药情况，人体的生理节律性等，做好解释工作，消除患者的紧张情绪。并对患者检验前应注意的事项形成文字张帖于实验室样本采集处，并下发至医院各临床科室，最大程度的减少因患者的准备不佳而造成的误差。

4.3 使用经检验合格的样品器具和试剂，杜绝因样品器具不合格而造成的误差。

4.4 加强对采样人员的技术培训工作，减少因操作技术不熟练，或者操作不规范而引起的误差。同时科室应制定相关的样品采集手册下发至各临床科室，使各科室都能按要求规范的采集、运送和保存样品。

总之，分析前的质量管理牵涉医院的多个部门，要好此项工作需要取得医院各个科室的支持和配合，同时检验科人员应经常和临床医护人员沟通交流，掌握临床医护人员对检验科的所需信息，加强对医护人员特别是护理人员的临床检验知识培训，做到互通有无，使临床医护人员都能加入到分析前的各个流程的质量控制中，才能真正做好质量分析前的控制工作。

［1］ 叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程.3版，南京:东南大学出版社，2006:41-43.

［2］ 丛玉隆.分析前质量管理-医学实验室学科建设的重要环节.临床实验室，2011，8(8):19.

［3］ 万海英.检验标本流程中信息节点控制的临床价值.临床检验杂志，2008，26(6):408-410.

［4］ 瞿国英.实验室信息系统在社区医院临床实验室的应用.检验医学与临床，2011，8(8):1013-1014.