中心静脉导管在胸腹腔穿刺抽液中的应用

乔万芳

中心静脉导管一直被作为外科静脉插管及股静脉等大静脉的急救输血、输液而应用于临床。近十余年来，我们根据其特性，将其应用于胸腔积液、腹腔积液中等共496例，均取得良好的效果。现介绍如下。

1 材料

采用德国贝朗公司提供的16 Ga/20 cm单腔中心静脉导管。

2 方法

2.1体位 胸穿时患者取反坐位，腹穿时 患者取坐位、平卧或侧卧于床上。

2.2位置 胸穿时根据超声所确定的穿刺部位，也可采用叩诊法定位，先扣出胸腔积液上界，一般可在其下一肋间隙进行穿刺，或选肩胛骨下第7-9肋间隙、腋中线第6-7肋间隙腋前线第5肋间隙为穿刺线;腹腔穿刺取左髂前上棘与脐连线中外1/3处。侧卧位时经脐水平线与腋前线或腹中线交界处，坐位时选脐与耻骨连线中点稍偏左或偏右1～1.5 cm处。

步骤:选好穿刺点后，局部消毒，覆无菌洞巾，以0.5%利多卡因3 ml逐层麻醉，试穿抽出5 ml胸(腹)水后，换套管针，抽出同样液体，沿针尾送入导丝，拔套管针，沿导丝送入导管，拔导丝，接上引流袋，调节留置管深度约10～15 cm处，见有同样胸(腹)水顺利流出，用透气胶布固定，排液后，用肝素盐水封管。

3 讨论

胸腹腔穿刺是解除胸腹腔堵塞的措施，又是病因诊断的重要手法［1］，恶性胸腹水增长迅速，可影响呼吸循环功能，胸腹水不易抽尽。胸腹腔引流常规采用穿刺反复引流，不仅增加患者的痛苦，也可使患者丢失大量蛋白，尤其是大量积液穿刺次数更多，患者损伤和痛苦就更大，同时增加局部出血和感染、气胸、胸水分房等的机会［2］，需行胸腹腔引流术，但是单独行胸腹腔闭式引流术几乎和胸腹腔穿刺术一样无效［3］。因此，在尽量排尽胸水后，应用胸膜腔闭锁灌入硬化剂，其目的是采用物理、化学或生物的方法，使胸膜发生无菌性炎症，至脏层及壁层胸膜粘连闭锁，从而减少胸膜腔的渗液［4］。胸腔局部化疗药物或硬化剂粘连可提高患者的生存质量，为进一步治疗创造条件，多数患者需多次重复，必然涉及所携带管是否安全、方便、有无痛苦。然而常规胸穿采用16号穿刺针管径较粗大，易刺激伤及肺组织等邻近器官，可能加重病情甚至危及生命。如引流速度过快，可能造成纵隔摆动引起心律失常，复张性肺水肿、肝昏迷等并发症［5］，引流期间创口常有渗液污染包封敷料，需频繁更换、以减少感染机会，行动和护理困难，易引起转移种植，有的患者体质肥胖，加之胸膜增厚，常规穿刺针长度可能难以达到胸膜腔，则需要更换穿刺针，亦增加患者不必要的痛苦，应用中心静脉导管胸腹腔置管引流可以避免上述不良后果，与常规胸腹腔穿刺术比较，更为安全，简便。

导管行封闭式引流术有以下优点:①只需一次穿刺，避免因反复穿刺增加患者的痛苦，亦减少了局部出血、感染、胸腹膜反应的机会;②导管质地柔软，有一定弹性，不会被压扁、扭曲、成角，即便积液、积气抽尽，也不至于损伤肺组织等，且导管细，引流速度缓和并能控制流速，用于胸腹腔引流亦不会出现纵隔摆动及复张性肺水肿等并发症，故安全性大大提高;③导管固定后可随时引流，留取标本方便，引流量可随意调整，使用更方便;④导管引流封管后，患者可自由的活动，不影响睡眠，患者乐于接受;⑤可每日引流，同时可根据病因局部注射药物，较以往每周2～3次引流频率增加，可提高疗效，缩短病程和住院日，同时亦不需要每次引流前做B超定位，总费用降低。需要暂时保留导管而闭管时，导管内肝素化，可防止含大量纤维蛋白的渗出夜附着，及高凝血、脱落细胞等物质堵管。脱落细胞、纤维蛋白、血性物多沉积于下部，常用引流管粗大，有侧孔，引流后期沉淀物容易形成。大片长牢固包裹粘附于管内外，造成堵管，冲管常形成能进不能出活塞瓣现象，而导管细小又无侧孔，遇到各种原因堵管时，管内外包裹小，注水冲即可脱落，一般只需5 ml注射器抽生理盐水从留置管快速向胸腹腔冲液，重复数次即可通畅。拔管后只须用灭菌输液贴封贴即可，创口愈合后无瘢痕。

冲管:治疗间歇期间最好冲管1次/d以防堵管，放完胸(腹)水后用20 ml生理盐水冲管(脉冲式)。封管:正压封管:在注射最后5毫升生理盐水时边注射边向后退(冲净肝素帽)拔针。几年来笔者在临床工作中为许多患者采用了该方法，广泛应用于我院各科的胸(腹)水患者中，如肺癌、肝癌、卵巢癌、肠癌、胸膜炎等各科疾病中，均取得了满意效果，总有效率达99%，被广大患者认可接受，当然，它也存在一些缺点，如长时间留置引流管后胸(腹)水的液体量减少，其粘稠度增加，管径较细易造成堵塞，偶而也可有引流管打结、脱落的现象，这些有待于在今后的工作中进一步摸索经验，逐步改进，总之，此方法安全，可靠、经济适合推广。

［1］刘可权，等.介绍一种自制多功能穿刺自动饮料装置.中华结核和呼吸杂志，2000:23(2):118-120.

［2］俞森洋.呼吸内科主治医生410问.北京;北京科技大学、中国协和医科大学联合出版社，1998:28.

［3］夏荣，李从贵，等.中心静脉置管相关性感染的分析与预防，中国现代医学杂志，2001，11(1):43-44.

［4］秦家祥，等.临床胸部肿瘤学.山东，山东科学技术出版社，1995:142.

［5］张敦华，胡定福.实用胸膜疾病学.上海.上海医科大学出版社，1997:66.