拉米夫定治疗慢性乙型病毒性肝炎的新进展

徐瑗瑗，徐少保(安徽医科大学附属省立医院感染病科，合肥 230001)

核苷(酸)类似物的应用开辟了慢性乙型肝炎治疗的新领域。拉米夫定(LMV)是第一个被批准的治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物，1999年在我国正式上市后，大量的临床研究证明它能显著抑制HBV的复制，改善肝脏生化功能和肝组织学病变。目前美国、欧洲和亚太的慢性乙型肝炎防治指南均将LMV作为一线抗病毒药物的选择之一。由于LMV口服方便、抑制病毒作用迅速、安全性高、治疗花费相对低等优点而得到广泛应用。本文对近年来LMV治疗慢性乙型肝炎的基础研究和临床经验做相关总结。

1 LMV的疗效及影响因素

1.1 LMV治疗后的血清转换

LMV 即 2，3，-双脱氧-3-硫代胞嘧啶核苷(3TC)，是人工合成胞嘧啶衍生物，只能阻断细胞内HBV-DNA的逆转录过程，而对细胞核内 HBV基因模板——共价闭合环状 DNA(cccDNA)不能清除，这是核苷类似物只能抑制，不能根治的基本原因。但也有人推测，若长期持续使用拉米夫定，也许可使cccDNA耗尽，或最终靠机体特异性免疫清除及病毒自然半衰期使 HBV消失。有研究结果表明［1］，48周的 LMV-IFN序贯治疗或单用LMV治疗对肝组织HBV DNA和cccDNA的抑制强于单用 IFN治疗 24周(F值分别为 5.570和6.540，P均＜0.05)，在停药后随访24周，仅37.5%已经获得病毒学应答者能保持持续的病毒学应答，提示长期的抗病毒治疗才能有效抑制肝细胞cccDNA。

国内的多中心临床试验表明［2］，每日口服 LMV100 mg可明显抑制HBV DNA水平，HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4年HBeAg血清转阴率分别为10.4%、21.5%、26.3%、27.4%，HBeAg血清学转换率在治疗1～4年分别为 9.0% 、15.1% 、21.7% 、26.7% 。Yuen MF 等［3］通过对266例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的对照研究，其中142例患者长期口服LMV治疗(平均治疗89.9月)，研究结果表明长期LMV治疗明显降低肝硬化和肝癌的发生率，尽管发生酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基序(YMDD)变异株后LMV的疗效降低，这些患者的预后仍然明显好于对照组。日本的Akuta N［4］对20例未发生肝硬化的慢性乙型肝炎患者进行了为期一年多的LMV治疗，且平均随访期长达8.5年，结果发现HBV DNA阴性率由治疗前的55%上升到随访结束时的85%，ALT复常率由治疗前的25%上升到随访结束时的80%，其中包括了使用其他辅助治疗的患者，研究结论表明长期使用拉夫米定治疗可以改善患者的长期预后。

1.2 LMV疗效的影响因素

在各项实验室检测指标中，基线血清ALT水平和 HBV DNA水平对患者疗效和预后有显著影响。有研究表明在HBeAg阳性患者中，达到终点的疗效及其疗效持久性与基线ALT呈正相关，与基线 HBV DNA水平成负相关，即基线ALT＞2×ULN和 ＞5×ULN患者，3年的 HBeAg血清转换率分别为40%和60%［5］。马秀云等［6］应用 Logistic多因素回归分析结果亦同意上述观点，并同时提出治疗后 YMDD变异的发生率对血清持续转换有显著影响(P＜0.01)。

随着国内外学者对HBV基因组学的深入研究，近年来基因型的分析与临床的相关性是研究热点之一。不同HBV基因型对LMV治疗的影响尚有争议，国内王永忠等［7］的研究结果表明LMV对C基因型患者疗效优于B基因型。台湾学者Yuen MF等［8］通过对80例CHB患者持续3年的 LMV治疗后分析认为基因型对预测中国人的LMV抗病毒疗效无重要价值。而另一项研究［9］比较了LMV治疗后43例完全应答者及39例应答后复发者，结果表明C基因型较B基因型有更高的累积复发率(45%vs 39%，P=0.009)，因此认为 HBV基因型是影响LMV治疗后持续HBeAg应答的独立因素。

1.3 LMV停药时机的选择

对于轻、中度CHB的患者，应用LMV治疗取得完全应答后，病情稳定者可以停药观察。Feld JJ［10］等认为 HBeAg阴性的CHB患者应当以乙肝表面抗原的消失或血清转换作为治疗终点，因此其疗程较E抗原阳性的患者更长。有研究显示拉米夫定治疗可以降低慢性乙型肝炎各阶段患者的病毒载量，改善肝功能，特别有益于失代偿期肝硬化患者［3］。国外有关指南或共识也建议［11，12］代偿期乙型肝炎肝硬化患者，只要检出HBV DNA，不论其血清 HBeAg为阳性或阴性，均应及早开始抗病毒治疗。原则上宜优先选用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗;代偿期HBV相关肝硬化患者接受核苷(酸)类似物治疗的疗程宜长，目前尚缺乏疗程和停药指征的依据。

2 LMV治疗后病毒变异的发生及其对策

2.1 LMV治疗后的病毒变异

目前认为HBV对LMV发生耐药最重要的原因是YMDD变异，主要是YMDD基序中 M204V/I变异(蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸置换)，常同时伴有rtL180M、rtV173L和几种80位(rtL80V/I)的变异，使病毒对LMV的易感性降低 ＞1000倍，而rtL180M/M204V的双突变株对拉米夫定的敏感度降低到1/80000［13］。从病毒学角度来说该部位发生变异后，与核苷酸的结合能力下降，有体外实验证实YMDD变异株的复制能力较野毒株低。Melegari等［14］认为 YMDD变异株天然存在，只是LMV在治疗过程中起到了选择性的作用。有研究表明如果在治疗1年后HBV DNA＞104copies·mL-1，病毒变异率会明显增加［15］。最近 Hashimoto Y等［16］对 368名患者长达 5年的研究也表明HBV DNA、患者治疗前血清ALT水平以及血清HBeAg水平等对YMDD变异的发生影响较大。LMV治疗后发生YMDD变异者，CHB患者的血清转换率和持久转换率均明显低于无变异组(P ＜0.05)［7］。Akuta N 等［4］在随访过程中发现YMDD的突变率为65%，携带突变株病毒的患者发生肝炎复发(突破感染)的比例为45%，但是严重突破感染的发生率仅为5%。由于长期应用LMV治疗可导致HBV出现YMDD变异和耐药发生率的增高，影响了LMV的疗效，使部分患者出现病毒学反弹和ALT的再度升高。

2.2 病毒变异的对策

在核苷类药物的长期治疗过程中，HBV可能发生变异而导致耐药发生是影响能否实现长期抗病毒治疗的最主要因素［17］。为了有效预防 LMV治疗后 YMDD变异的发生，大多数学者的观点是联合用药。联合治疗是目前降低耐药率的有效措施之一，有利于取得良好的疗效和低的耐药率［18］。现已证实拉米夫定耐药后联合阿德福韦酯可有效避免进一步的耐药，而且联合治疗在降低HBV DNA水平和使ALT复常上优于单药治疗。应用LMV单药治疗6个月后，如HBV DNA＞104copies·mL-1者，联合应用阿德福韦(ADV)10 mg每日1次，3年时YMDD病毒变异率将明显降低，并可取得持久的疗效［19］。Rapti I等［20］对 42例 HBV D 基因型同时伴有前 C 区终止密码子变异、长期LMV治疗后发生基因耐药的HBeAg阴性CHB患者进行分组比较研究，结果发现耐药后联合应用LMV、ADV(平均40个月)的疗效明显优于单用 ADV，并且至少3年内未发现ADV耐药。并且亦有充分的临床证据表明拉米夫定联合阿德福韦酯治疗LAM耐药患者的患者，可显著减低将来耐药的发生［21］，取得较好的病毒学和生化学应答［22］。体外试验亦证实ADV、替诺福韦(TDF)和恩替卡韦(ETV)对LMV耐药株有抗病毒作用，ADV耐药的变异位点包括rtN236T和rtA181V，体外实验表明拉米夫定LMV耐药毒株对ADV均敏感，而ADV耐药毒株对LMV也是敏感的，两者不存在交叉耐药［23］。

ETV的耐药变异位点除了与LMV有相同的变异位点即rtL180M，rtM204V/I变异外，还有 rtA184G、rtS202I和 rtM250V等位点的变异。Tenney DJ［22］等通过对 LMV耐药患者联合应用ETV(1.0 mg)长达5年的研究，对ETV的耐药率是51%，而发生病毒学突破为43%。尽管ETV对LMV耐药毒株的敏感性明显下降，但通过加大剂量(1.0 mg·d-1)临床上仍然可有效抑制LMV耐药毒株的复制，但ETV耐药的危险因素也随之增大。所以ETV不是治疗LMV耐药最好的选择。TDF或恩曲他滨(FTC)合用对抑制 LMV耐药病毒株有效，但资料较少。

大量临床研究和实践证实，拉米夫定耐药患者经有效的挽救治疗仍可以达到抑制病毒复制，改善病情，防止恶化的目的，而且拉米夫定联合阿德福韦酯治疗是首选的有效方法。因此专家建议对于拉米夫定耐药患者应首先选用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定治疗24周 HBV DNA仍然＞103拷贝/mL的患者，建议联合阿德福韦酯治疗，以提高抑制病毒的疗效、预防耐药发生［24］。

3 LMV的安全性

目前国内关于 LMV最长的 7年研究表明［2］，在治疗的1～5年间不良事件发生率为:58.8% ～67.5%，其中大多为轻度或中度，并能在治疗过程中自行缓解，最终经研究者评估认为有6例(6/429)严重不良反应与应用研究药物有关，进一步证实了LMV安全性高、耐受性好的特点。国外研究结果显示［25］，LMV治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。另一项研究也显示，LMV治疗儿童、青少年 CHB患者安全、有效［26］。关于慢性乙型肝炎患者合并妊娠的两项小样本的研究表明(其中一项是随机研究)［27，28］，在妊娠后 3个月使用LMV是安全的，并且能够有效地降低围产期传播的风险，但是仍然主张新生儿出生后注射乙肝高效价免疫球蛋白和接种乙肝疫苗。

近年来随着分子生物学技术和基因组学的发展，诸多的与HBV感染相关的基因不断被发现，但是宿主与病毒之间的相互作用仍未明了。LMV虽然具有高效的抗HBV活性，但不是对每位慢性乙型肝炎患者都是有效的，某些遗传或变异因素可能会影响治疗的结局，尚缺乏科学、可靠的证据，有待于进一步的认识和探索。

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