临床用药风险分析

石壬伟(江苏常州市第七人民医院药学科，常州 213011)

药品有双重性，一方面保障人类健康，另一方面也可导致药品不良反应(ADR)或药源性疾病(不合理用药)，即存在药品的“风险”。ADR存在已知和未知的(受临床试验所限上市研发阶段未发现的新的ADR)，ADR是药品本身存在的风险，可预知的，但同时也存在药品的外在风险［1］，包括不合理用药、用药差错、认知局限、药品质量问题等。国家在法律上对控制用药风险予以规定，《药品管理法》指出:“保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益”。《医疗机构药事管理暂行规定》指出:“促进临床科学、合理用药的药学技术服务”，“开展合理用药为核心的临床药学工作”。有关文献报道［2］，据WHO统计在发展中国家进行的调查显示，住院患者药品不良反应的发生率为10%～20%，有5%的患者是因药品不良反应而住院，全世界三分之一死亡病例的死因不是疾病本身而是不合理用药造成的。因此，促进合理用药，消除用药隐患关系到患者的切身利益，是每个医务人员的职责。现就我院临床用药过程中存在的风险进行分析，以期引起临床重视。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院出院病历和处方分析中存在的各类用药风险隐患，查阅药品质量管理规范差错记录和临床药师相关查房记录。

1.2 方法

依据《临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及有关文献报道;结合临床诊断，对用药全过程予以药学评价，包括医生开方(不合理用药、书写错误)、药师配方发药(审方、取药、写用法、告知患者)、护士给药(溶媒、药液浓度、给药途径、给药速度)及医务人员和患者的安全用药意识。

2 结果

用药风险存在于医师处方、药师配方、护士给药、患者自身用药等多个环节，部分医务人员及患者的用药安全意识亟待加强。

3 分析和讨论

3.1 处方因素

3.1.1 不合理使用抗生素:(1)滥用抗生素:患者，男，64岁，肺脓肿，住院65 d。反复更换并重复使用抗生素品种达8种，涉及品种为头孢他定、阿奇霉素、头孢吡肟、依替米星、氟康唑、洛美沙星、头孢美唑、替硝唑。整个抗生素用药过程长达2个月，未根据药敏选用抗生素，长期无原则使用多个品种的抗生素，致使患者先后分别对阿奇霉素、头孢他定产生耐药性，并导致先后发生二次霉菌感染，即使药敏显示对阿奇霉素耐药，也未及时停药，且停药数日后又再使用。临床滥用抗生素，加重了患者的病情，延长了病程。(2)违反抗生素使用原则:患者，男，46岁，左尺骨骨折，术前予5%葡萄糖注射液500 mL+头孢哌酮/舒巴坦钠4.0 g静脉滴注预防感染，术后继续给药。围手术期给药，预防感染骨科手术应针对革兰阳性菌应选择第1代头孢菌素。头孢哌酮/舒巴坦钠有可能引起维生素K的缺乏，致凝血障碍，手术后有出血倾向的患者应尽量避免应用，且患者闭合性骨折属无菌性炎症，无使用抗生素指征。(3)抗生素剂量过大，疗程过长易导致 ADR:患者，男，81岁，予0.9%氯化钠注射液250 mL+头孢他定3.0 g静脉滴注。给药剂量明显偏大，为防止发生ADR，建议临床改为头孢他定2.0 g给药。老年人肝肾功能减退，65岁以上老年患者应减至正常剂量的2/3～1/2。又如患者，男，86岁，胆道感染，三联使用抗生素头孢吡肟、依替沙星、替硝唑。其中头孢吡肟、依替沙星给药时间分别长达26 d和16 d。头孢吡肟为广谱抗生素，长期应用易引起菌群失调，导致霉菌感染;而依替沙星长时间使用对老年人的肾功能损害更大。

3.1.2 安全给药意识薄弱，隐含用药风险:(1)忽视药品不良反应:尽管我院开展 ADR监测工作已有5年之久，但临床对ADR防范意识仍有待加强。临床药师在临床查房中发现，1例患者使用抗感染药物后出现体温升高，而撤药后体温恢复正常，疑是药物热反应，但临床未予报告。患儿，11月，因喘息性支气管炎入院，予5%葡萄糖注射液250 mL+头孢他定0.5 g静脉滴注，1日2次，用药期间患儿出现大便次频、黄稀水样等腹泻症状。经临床分析上述不良反应症状和头孢他定有关联，即更换抗生素为头孢呋辛钠。头孢呋辛钠属头孢菌素类抗生素，同样也可引起腹泻，药品对患儿造成危害并未消除。(2)忽略过敏史:患者对青霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、对乙酰氨基酚过敏，但临床在治疗过程中却忽略患者过敏史，予葡萄糖氯化钠注射液250 mL+左氧氟沙星0.3 g静脉滴注，导致患者出现胸闷、气喘等ADR症状，危害到患者的安全。(3)特殊人群使用禁用药品，儿童激素使用比例高:调查中发现，有妊娠期妇女在产前分别使用了左氧氟沙星和地西泮的现象，会对胎儿造成潜在的危害。左氧氟沙星影响儿童骨骼发育，地西泮有致新生儿窒息、抑制代谢的损害。1例哺乳期妇女，分别予头孢他定、甲硝唑预防感染，甲硝唑说明书提示本品动物实验有致突变作用，可通过乳汁影响婴儿，哺乳期应禁用。在门诊儿科儿童上呼吸道感染处方中存在着突出问题，患儿较多使用糖皮质激素，达73%，有过度使用的趋势。儿童大脑皮层未发育成熟，易在患病时出现高热，患者希望尽快退热，医生为了控制体温，有时就盲目使用了激素。但糖皮质激素对病原菌并无控制作用，由于其能降低机体的防御功能，反而使潜在感染病灶扩散，以致增加治疗难度，甚至造成严重后果［3］。(4)随意改变给药途径:庆大霉素注射液雾化吸入，庆大霉素注射液应只限于肌内注射和静脉注射。庆大霉素有耳肾毒性，改变用药途径，一旦发生ADR，易发生纠纷，给患者造成损害，也给医院带来损失。有报道案例，患者［4］被诊断为卡他性中耳炎，医师用庆大霉素注射液8万U+地塞米松注射液5 mg+注射用糜蛋白酶800 U滴耳，后出现头晕、头重脚轻症状。后经判决构成三级医疗技术事故，构成十级伤残。药品说明书是经国家批准的法律文书［5］，包含有药品安全性、有效性的重要科学依据、结论和信息，用以指导安全合理使用药品，负有法律责任。超过说明书规定用药，隐含的风险不可忽视，医疗事故鉴定是以说明书为准，法院按说明书判案，患者依据说明书投诉，临床在超越说明书给药时，要权衡利弊，同时给予患者必要的知情权，以降低用药风险。

3.1.3 不合理的药物配伍:药物的相互作用:患者，男，62岁，哮喘，予5%葡萄糖注射液500 mL+左氧氟沙星0.4 g;5%葡萄糖注射液250 mL+氨茶碱0.5 g静脉滴注。氨茶碱给药剂量个体差异大，需监测血药浓度，以调整氨茶碱剂量。但我院限于条件限制，尚不能开展此项工作，2药应避免配伍，因左氧氟沙星属氟喹诺酮类药物，对肝细胞色素P450酶系统有抑制作用，合用左氧氟沙星影响氨茶碱的代谢，使氨茶碱血药浓度增加，增加氨茶碱的心脏毒性，易发生ADR。

3.2 药师配方发药

药师发药环节包括了审方、取药、写用法、告知患者等多个环节，药师作为为患者服务的最终环节，如果只是照方发药，不考虑药品的剂量、禁忌、不良反应，也不考虑患者的个体情况，就有可能导致调剂风险。如因药品摆放位置改变，药师粗心大意，凭习惯印象按原位置取药;药名或患者名字相似的情况下，取错药、交待不清，造成误服误用，给患者带来危害。因此，培养药师良好的工作习惯、卫生习惯、学习习惯和交流习惯，是提高药学人员综合素质的重要手段［6］。

3.3 护士给药

护士直接照顾患者，帮助患者用药，护士给药过程的正确与否，关系到患者的用药安全。其中，静脉给药方式要予特别注意，据统计［7］，临床上输液不良反应较多发生在2种药物交替使用过程中。某患者在连续静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦钠和依替米星时，临床药师发现护士在操作过程中有误，说明书写明头孢哌酮/舒巴坦钠与氨基糖苷类(依替米星)有物理配伍禁忌，应使用不同的静脉输液管或先于0.9%氯化钠注射液冲洗，同时2种药物给药间隔尽可能长些。但护士往往忽视了这个环节，临床药师及时进行药学干预，防止可能产生的用药风险。护士在给药前应仔细阅读药品说明书，防止用药错误，关注是否有过敏史，关注患者的既往病史，护士在减少用药错误中应起到重要作用。患者，女，66岁，有高血压、2型糖尿病史，因肺部感染予5%葡萄糖注射液100 mL+头孢美唑1.5 g静脉滴注，1日2次。结果因使用溶媒不当致患者血糖升高，查患者并没有使用胰岛素导致的低血糖出现;护士未严格查对患者的原患疾病状况，使患者受到危害。

3.4 患者自身用药误区

有很多患者认为“好药”就是贵药，“补药”多吃也无害;事实上“好药”应是对病情有最佳疗效的药物，大剂量的“补药”也可引起不良反应。有的患者自行增减药物，加大剂量，造成不良反应。门诊1例男性患者，72岁，曾因上呼吸道感染服用头孢拉定胶囊，服药2日后看效果不明显，自行加倍剂量，造成急性肾小管坏死。此外医药广告的宣传也往往导致患者接受错误的药物信息，造成对患者的用药误导。

4 对策

为降低用药风险，有必要对药品予以风险管理。通过对药品的风险管理，进一步促进临床合理用药，开展临床药学服务是一个切入点。

4.1 开展药学监护，通过药学干预提高药物治疗效果

我院血液透析患者80%接受抗高血压药治疗，但仅有20%的患者血压得到控制，仍有大部分患者收缩压大于140 mmHg，舒张压大于90 mmHg。主要原因是选择药物不合理、药物配伍不合理、重复用药。曾有1例女性血液透析伴高血压患者(有心律不齐)一次性服用7种抗高血压药，其中包括对心脏有抑制作用的酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)，导致心力衰竭来院抢救。部分血液透析患者往往对透析比较重视，而忽视控制血压，用药依从性差。用药依从性包括剂量依从性和给药次数依从性，其好与差直接影响治疗效果［8］。我院临床药师与血液透析科医师合作，开展药学监护对终末期肾病血液透析伴高血压患者降压效果观察。药学干预前对影响患者高血压的因素进行分析，评估药物治疗存在的问题，从药学角度参与降血压用药方案的讨论，将医学知识和药学知识有机结合，选择针对患者个体的给药方案。同时通过药学监护建立药师和血液透析患者的联系，与患者接触承担指导患者安全合理用药的义务。通过药学监护提高了药学监护组的降压效果，减少脑心血管疾病的发生，提高血液透析患者的生存率。经统计药学监护组治疗3个月后，患者血压(平均值)收缩压由158 mmHg下降至139 mmHg，舒张压由95 mmHg下降至84 mmHg;非药学监护组患者血压(平均值)收缩压由156 mmHg下降至 152 mmHg，舒张压由 96 mmHg下降至 93 mmHg。药学监护组和非药学监护组比较，有显著性差异(P＜0.05)。

4.2 跟踪用药的全过程，防范和减少药品不良反应的发生

临床药师凭借自身的优势深入到临床，参与药物治疗，可最大限度地发现医嘱差错，阻止药物不合理使用对患者造成的可能危害，减少和预防 ADR的发生。患者，男，47岁，有青霉素过敏史，因上呼吸道感染予左氧氟沙星0.3 g溶于5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，在滴注10 min时患者输液穿刺处出现静脉炎，而根据治疗需要，临床要求继续使用左氧氟沙星。临床药师经分析认为由于液体中左氧氟沙星浓度偏高，可能导致静脉炎，建议左氧氟沙星0.3 g溶于5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，同时注意控制滴速，结果未再有静脉炎发生。患者，女，71岁，因高血压、脑梗塞入院，有2型糖尿病史，用药予长春西汀20 mg溶于0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注。临床药师在查房中发现输液中长春西汀浓度为0.08 mg·mL-1，大于 0.06 mg·mL-1。根据长春西汀说明书当长春西汀给药浓度大于0.06 mg·mL-1时有可能导致溶血;且长春西汀辅料里含有山梨醇，可在体内转换为肝糖原，影响血糖，存在用药风险。医师接受了临床药师提出的调整用药方案的意见，避免可能发生的不良反应。

4.3 开展药学健康教育，促进合理用药

药学健康教育是以传播、教育、干预为手段，以帮助个体和群体合理用药为目标，以保障人民健康为目的［9］。通过对患者有关合理用药的健康教育，改变患者以往不良的用药习惯和不正确的用药观念，药师与患者共同防范，才能走出用药误区，使各个环节都能合理用药。药师在门诊咨询用药时发现时常有部分糖尿病患者，虽然具有应用胰岛素的指征，但其中不少患者却认为使用胰岛素会“成瘾”，一旦应用终身不能停止。药师适时向患者说明，在适当的时候应用胰岛素会使病情得到满意的控制;即便使用胰岛素，部分患者在应用一段时间后仍可改用口服降糖药，消除了患者的疑虑，提高患者用药的依从性，使血糖得到有效控制提高生活质量和死亡率，避免因给药不及时造成患者疾病的进一步发展，而给患者带来伤害。

通过适当的药学干预，发现、解决、预防潜在或实际存在的用药问题，同时向医生、患者提供充分的药物信息;了解患者(病情)，关注患者(病情、心情)，支持患者(参与决策、配合治疗)，服务患者(个体化、个性化)，全方位降低用药风险，最终使患者用药安全、有效、经济、适当。

［1］ 陈易新.对实施药品风险管理的思考［J］.中国药房，2010，21(2):97.

［2］ 钱之玉.药品不良反应概念［J］.中国执业药师论坛，2002，2(1):33.

［3］ 钱之玉.药理学进展［M］.南京:东南大学出版社，2005:429.

［4］ 孙安修.用药纠纷［M］.北京:人民卫生出版社，2008:53.

［5］ 刘丽萍，陈玉玲，谢 进，等.关于没有经过许可或药品说明书以外用药问题的探讨［J］.中国药房，2008，19(25):1935.

［6］ 李 静，孙 伟，刘云爱，等.培养药师良好药学习惯的实践与体会［J］.中国药房，2008，19(2):160.

［7］ 申国庆.从我院药品不良反应报告分析谈临床用药监护的重要性［J］.江苏药学与临床研究，2006，14(1):50.

［8］ 李春媛.哮喘患者的药学监护［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(5):399.

［9］ 李 东，谢守霞，肖永新，等.药学健康教育［J］.中国药业，2006，15(20):1.