急性有机磷中毒临床护理体会

陆子兰

重度有机磷农药中毒患者的阿托品用法与用量，各家报道不一，总量从数百毫克至上万毫克不等，阿托品中毒比较常见［1］，可以说对于有机磷农药的中毒预后难度显著增加，而我院在2008年6月到2011年3月的这段时间，已经开始采用反复洗胃方案，这个方案抢救成功率高，而且对于治疗重度有机磷农药中毒患者的副作用小，经过临床观察后发现效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将患者按照资料的先后随机分为两组，2008年6月至2011年3月收治的观察组中22例患者，采用留置胃管反复洗胃方法进行治疗。2004年6月至2008年5月还采用单次洗胃加血液净化(血液透析+血液灌流)的为治疗对照组。两组病例均为口服中毒，中毒前均无心、肺、肝、肾、脑等脏器疾病史。两组病例在年龄、性别、服用农药种类和数量，中毒程度方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断与分级标准:所有病例均符合诊断标准及分级标准［1］。

1.3治疗方法

1.3.1观察组 重度急性有机磷农药中毒患者首次洗胃后留置硅胶胃管72 h，每1 h重复洗胃一次，洗胃量0.5 L，洗胃液为0.9%NS，初次洗胃液为温开水，平均用量为3～5万毫升。清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。插管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，还增加了患者的舒适度，减少了并发症。或则在插入胃管5～7 cm达咽喉部时喂患者温水，借助其正常吞咽动作时，迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。

1.3.2对照组 只在过程中洗胃一次，阿托品首次剂量静脉注射，延长给药时间，并立即安排血液净化治疗2.5 h，直至中毒症状消失，全血胆碱酯酶恢复至正常低值的60%。

1.3.3共同的基础治疗方法:早期、足量、重复使用氯磷定:用法:立即0.1～0.2 g肌肉注射后，2 g加入500 ml溶液中静脉滴注，速度30滴/min。此后每4小时肌肉注射1～1.5 g，第一个24小时总量9～12 g，以后每24小时6～9 g。直至中毒症状消失，全血胆碱脂酶恢复至正常低值的60%。彻底洗胃和清洁皮肤［2］;中、重度昏迷患者、呼吸衰竭者先行气管插管后洗胃，必要时机械通气。以及其他补液，对症支持治疗方法［2］。

1.4疗效标准 患者中毒症状消失，全身的各项指标评定都有显著改善，停药观察12 h病情无反复评定为显效;患者的中毒症状基本消失、各项指标均恢复正常，但是还有一些指标没有达标评定为有效;中毒症状没有消失、各项指标均居高不下评定为无效;在抢救中死亡病例按照死亡标准评定。

1.5统计学处理 计量资料以均数±标准差(s)表示，计数资料以率表示。均数间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1阿托品总用量 观察组最小总用量495 mg，最大用总量6876 mg，平均为2645±125.5 mg。与对照组(最小总用量295 mg，最大用总量2876 mg)相比，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

2.2预后 观察组死亡1例，对照组死亡5例，死亡率20%，组间差异显着(P＜0.05)，见表1。

2.3对照组阿托品中毒发生率、反跳发生率、中间综合征发生率较观察组明显升高，组间差异显着(P＜0.01和 P＜0.05)，见表1。且发生反跳和中间综合征的8例，死亡6例是呼吸衰竭，3例有显著低蛋白血症。

3 讨论

对气管插管或气管切开使用呼吸机者，加强呼吸道管理。因气管插管使用呼吸机的患者无力排痰、应用阿托品、机械通气时气道湿化不足或补液不足、腺体分泌增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠或浓痰堵塞气道造成窒息。故应加强气道湿化，补足水分，按时翻身、拍背，以助拍痰。严密观察血氧饱和度情况，定期监测血气分析，保证呼吸机正常运转［3］。

重度有机磷农药中毒在经济欠发达地区较常见，我院收治的重度有机磷农药中毒患者抢救成功率不断提高，主要得益于ICU的呼吸支持、大剂量使用阿托品以达到全身阿托品化。

患者中毒征象已经有了好转，所有经过抢救的患者意识清醒，但是还是会再次使得病情急剧变化，一般再次出现中毒就是反跳，一定要严密观察，反跳的发生与身体的很多因素有关，主要是使用间断反复洗胃联合负压引流后可以减少反跳和中间综合征的发生［4］。究其原因，主要在于:①延长了洗胃时间，保证原有胃肠道尚未吸出的毒物持续的清除;②阻断肝肠循环。因此，在患者恢复期也应该密切观察病情变化，防止过早或过快兼用或停用阿托品类药物。中间综合征抢救关键在于严密观察病情，强调对瞳孔、心率、胆碱酯酶活性的动态观察。同时应注意中间综合征主要并发症呼吸衰竭的发生，一旦发生呼吸骤停，应气管插管辅助呼吸［4］。保留胃管反复洗胃，能有效地减少有机磷的重吸收，防止出现反跳及中间综合征，从而提高救治成功率。

［1］孙佳兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社，1998，1472.

［2］杨宝峰.药理学 .北京:人民卫生出版社，2003:77-79.

［3］邱泽武，赵德禄，黄韶清，等.大剂量阿托品对氧化乐果中毒大鼠膈肌功能的影响.中华内科杂志，2001，40(3):187-189.

［4］邱泽武，田英平，牛文凯，等.农药中毒诊治中42例阿托品中毒致呼吸肌麻痹的分析.中国急救医学，2005，25(3):183-185.