臀肌挛缩症的手术方式探讨

徐扬 夏明霞

对臀肌挛缩的手术治疗方法尚有许多不同的看法，我们对2000～2010年在我院实施手术的101例臀肌挛缩症做系统回顾和随访着重结合病理，解剖对本院先后采取的各种术式进行了分析和研究。作者在每例手术解剖时都发现在股骨大转子内后方，即臀大肌上半部纤维延伸入髂胫束深层存在一个与股骨纵轴平行的间隙。术时只要切开臀大肌近侧缘和髂胫束相连处即可显露，坐骨神经在其深部偏内筋膜下。作者介绍该间隙可作为松解标志。在其浅面进行臀大肌松解十分安全，简便，既手术创伤，又能避免坐骨神经损伤。同时可提示臀大肌松解范围，避免盲目性。

1 临床资料

本组101例，单侧2例，余均为双侧性。男67例，女44例，年龄4～14岁(6～9岁71例，10～14岁30例，)平均年龄8岁。多数因步态异常，或两下肢不能并膝下蹲，或坐位时两下肢不能上交叉(搁腿)而来门诊检查被发现，部分在学校体检时发现。90%以上患儿在幼时有经常臀部肌肉注射史，体格检查发现本组病例都有外八字步态，快走不稳，触诊臀部可及条索状块，并膝下蹲及搁腿障碍。其中81.5%伸屈髋时有弹跳感。所有的病例均采用手术治疗，并经病理活检证实。

2 治疗方法

2.1 手术切口 小切口30例，在早期采用。“S”形大切口28例，在中期采用。沿股骨大转子上，后2 cm弧形口，41例，在后期采用至今。直切口1例。沿髂嵴切口1例。

2.2 手术方式 单纯挛缩组织松解，67例。挛缩组织松解+挛缩组织条状切除，33例，部分需输血。挛缩组织起处下移术，1例。因剥离面较大，明显影响术后早期锻炼，且患儿术后较痛苦，故未再采用。

2.3 手术所见 本组病例都有臀大肌上半部纤维，臀中肌表面之髂胫束和不同程度的阔筋膜挛缩(100%)。伴有臀中，小肌挛缩8例，占79%。伴有梨状肌，关节后囊挛缩1例，占0.3%。伴有阔筋膜张肌挛缩5例，占4.9%。

3 随访结果

本组101例，接受随访81例。随访时间2～10年，平均5年。小切口单纯松解12例，S型切口松解+挛缩组织条状切除16例，沿大转子切口单纯松解53例。疗效评估标准及结果见附表。79例随访满意(98%)。除小切口组外，余两组随访结果相仿(满意率100%)。属良4例年龄都在10岁以上。(5岁者髋关节活动一般能达到正常范围，6～9岁者接近或获正常各参半。不满意2例均属早期小切口。1例复查仍存弹跳感，在本院再次手术松解。另1例在外院手术松解，其中1例随访检查得臀大肌及臀中，小肌力三级，行走跛行。90%切口呈条索状瘢痕增生，一般在1～2年后消退。坐骨神经损伤1例，为小切口，电力辐射伤，后期行胫骨后肌移位术。皮下血肿1例，经排出积血即愈。切口浆液性渗出4例，无1例感染。

4 讨论

我们在术中发现所有的病例都存在臀肌上部纤维，臀中级表面髂胫束和不同程度的阔筋膜张肌浅面臀筋膜挛缩。作者认为这是本病的主要松解部位。一经松谢大多数患者(百分之八十五)解决了问题。我们通常在大转子上方2 cm，切开臀中肌表面之髂胫束，向后方的臀大肌-髂胫束下间隙，可用食指伸入作引导，以血管钳挑起挛缩组织逐一松解。按需要向前松解阔筋膜张肌及其浅面臀筋膜，至此大多数病理科达彻底松解。入在臀肌近起处或中部松解，可发现解剖层次不清，创伤，出血多［1］。

关于臀中、小肌痉挛，处理要谨慎。我们认为如系肌纤维内部分间隙挛缩者可行挛缩纤维切断。如系多纤维挛缩者，宜行延长术，如此能保留髋外展功能，保持髋稳定，避免屈氏步态。

术时挛缩组织松解后，通常断面间相距4～5 cm以上，入将断面条状切除最多也增加2 cm以上。况且不论哪种操作断面间日后都为瘢痕组织，病理基础相同，然而单纯松解有创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，可早期进行操练等优点［2］。作者认为疗效取决于松解彻底和早期锻炼，无需行挛缩组织切除或挛缩组织条状切除。我们随访81例都达到良好结果。

根据上述病理解剖基础，作者设计了沿大转子切口，即能清楚地显露主要松解部位，向深层可显臀中、小肌止处部和梨状肌关节囊，确保操作顺利进行。如遇有臀大肌下半部浅层及臀筋膜广泛挛缩者，切口还可以向后下延伸，同时也比较美观［3］。S型切口比较大，也不美观。直切口对前或后的显露导致彻底松解困难或松解方式的缺点，不主张采用，本组不满意2例及坐骨神经损伤均属小切口。

电刀只要使用得当，操作规范，有益无害。操作时应注意:1从臀筋膜开始应用电刀;2在松解臀大肌时，一定要找到股骨大转子内后方间隙，在其浅面进行松解，可避免损伤坐骨神经。本组有1例坐骨神经损伤，为小切口，电刀辐射伤事故，由于改进了方法，到目前为止尚未发生神经损伤。

本组早期48例，术后发现皮下血肿1例，切口浆液性渗出4例，后53例采用了单纯松解法，并结合局部小纱布加压敷料固定3 d的处理。除1例没有按规范操作，次日去压换药发生切口浆液性渗出外，其余均获一期愈合。一直应用此法至今，取得良好的疗效。关于功能锻炼，本组早期48例，采取术后两下肢皮肤牵引两周，然后下床操练，发现恢复较慢，后53例采取了单松解法，常规在术毕用宽胶布固定两下肢于并膝位。卧床3 d，第4天下床活动。操练项目主要是下肢交叉直线行走，并膝下蹲和坐位及卧位膝上交叉。一般在术后2周内均获恢复。

从随访资料看，疗效同年龄有关。本组大于10岁的患儿在术后随访中发现其中4例在伸、屈髋活动中髋内收范围减少百分之十七，而小于5岁的均能恢复到正常范围。手术年龄不限，不宜等到年龄较大再进行，只要明确诊断，如无其他禁忌证，就有手术指征，以避免因长期挛缩引起的一些迟发性并发症出现，如滑囊炎、膝外翻、骨盆结构改变及骨关节炎等。

［1］ 杨忠汉，黄永达，徐锦森，等.臀肌筋膜挛缩症.中华骨科杂志，1993，3:186.

［2］ 刘宝萍，李达泉，易斌，等.阔筋膜张肌腱膜转位术治疗注射性臀肌挛缩症.中华小儿外科杂志，1995，2:89.

［3］ 顾洁夫，陈振光，余国荣，等.儿童臀肌挛缩症的诊治及病因学研究.中华小儿外科杂志，1989，6:353.