显微镜辅助下鼻内窥镜经蝶窦入路垂体瘤切除术治疗分析

高明

2004年3月至2009年3月，本科应用显微镜联合鼻内镜下经鼻中隔蝶径路行垂体瘤切除术25例，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，其中男10例，女15例，病程1～5年。临床表现:视力减退21例，头痛8例，视野缺损21例，月经紊乱15例，闭经9例，泌乳7例，肢端肥大3例，库兴综合征2例。内分泌检查:泌乳素(PRL)明显增高16例，生长激素(GH)明显增高7例，促肾上腺皮质激素(ACTH)明显增高2例。均行头颅MRI及蝶窦CT冠状扫描。垂体微腺瘤4例，大腺瘤13例，巨大腺瘤8例。

1.2 手术方法 气管插管全麻下，患者仰卧位，头向后仰15°，面部尽可能转向手术者，稍偏左侧使鼻孔对准术者。用加入肾上腺素的生理盐水在左侧鼻中隔黏膜局部注射，以减少术中出血。一般选择右侧鼻孔入路，如右侧鼻腔狭窄可改左侧鼻孔。消毒后内镜自一侧鼻腔进入观察到鼻中隔及中鼻甲后，内镜下找到中鼻甲根与鼻中隔之间的蝶筛隐窝。在蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，将单鼻孔鼻窥器置入鼻中隔与中鼻甲之间，并缓慢撑开。从蝶窦开口的内上缘起，弧形向后切开一侧鼻中隔根部黏膜，将黏膜掀向后方，显露内下方的骨性结构。依据蝶窦口确定手术入路方向，用枪式咬骨钳扩大蝶窦前壁开口，术中注意勿进入后组筛窦内。蝶窦口向后扩大至形成1.5 cm×2 cm骨窗(开窗外侧应限制在蝶窦口1 cm之内)，切除蝶窦中隔，即可见到鞍底，显露蝶窦后壁，其中重要的解剖结构为:斜坡位于6点钟位置，颈内动脉隆突在5点和7点之间，蝶鞍位于中央，鞍结节位于12点，视神经隆起位于2点和10点之间，海绵窦位于3点和9点之间。在鞍底的位置以长针头穿刺鞍底硬膜无出血后，十字切开硬脑膜，即可见肿瘤和垂体组织。肿瘤组织多呈灰白色，用环形刮匙刮除肿瘤组织，再鼻内镜的辅助下通过不同角度依次切除鞍内侧方及上方肿瘤，肿瘤切除后用涂有生物胶的明胶海绵或自体肌肉脂肪组织、人工硬膜封闭鞍底，防止脑脊液漏。最后用碘仿纱条填塞双侧鼻腔，72 h后拔出。鼻孔外以四头带固定。

2 结果

本组25例中21例肿瘤组织得到了完全切除，4例大部分切除。手术所需时间 2～3.5 h。术中出血 100～200 ml，平均住院7.5 d。19例术前血清泌乳素，血清生长激素水平异常的患者术后恢复正常，术后21例视力下降的患者中20例出现视力好转;1例患者术前已完全失明，术后无恢复。25例患者术后23例患者出现尿崩，经药物治疗后好转。术后6个月起所有患者症状明显改善，无手术死亡及严重并发症发生。

3 讨论

垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的10%～15%，而尸检报告的阳性检出率高达20% ～25%［1］。随着MRI的广泛应用，垂体腺瘤的检出率逐年提高。行垂体瘤切除术有多条途径，1889年Horsley做了第一例经额开颅垂体瘤切除术，1907年Schoffer首先经蝶行垂体瘤切除术，1912年Cushing创立了经口鼻蝶的垂体瘤手术入路。1969年Hardy等应用手术显微镜术辅助方法开展了经口鼻蝶窦手术治疗垂体瘤，1979年这种应用手术显微镜术经口鼻蝶入路的手术由尹昭炎引进中国，近十年来随着内窥镜技术的应用，国内外陆续开展经鼻蝶入路治疗垂体瘤，该方法较经口鼻蝶入路更为简便，因此，在多数情况下经鼻蝶入路已取代经口鼻蝶入路。而经鼻蝶窦径路又以经鼻中隔蝶窦径路较好，但是此径路行垂体瘤切除术要求手术者不但要熟悉蝶窦与蝶鞍底的解剖关系，而且要充分估计手术径路的深度和角度。经鼻中隔蝶窦人路切除垂体瘤是随着现代微创外科的发展而逐渐开展起来的，1992年Jankowski［2］首先报道经单鼻道切除垂体瘤获得成功，此后该术式迅速在世界范围内得到开展。经单鼻道切除垂体瘤与传统的经口鼻蝶窦人路相比具有许多优点:手术切口在鼻孔内相对隐蔽，患者容貌不受影响;该手术方法只需在鼻中隔的后1/3处分离少许黏膜［3］，保留了其他位置的黏膜、软骨及骨性鼻中隔的完整性。手术侵袭范围小、创伤小、术后患者恢复快，住院时间短，降低了围手术期的治疗费用;内镜拥有巨大的景深，对细微结构的观察有很大优势，术中借助内镜灵活的多视角观察及成角内镜的多角度观察方法，可增加重要组织结构可视范围，看到显微镜的视野盲区。在蝶窦前壁打开后能直视鞍底旁中央部分的视神经管、颈内动脉隆起，从而避免损伤。术中内镜可置人鞍内直视瘤腔内的情况，了解肿瘤切除程度，指导手术进程及方向。内镜辅助可观察到显微镜无法看到的鞍上、鞍旁的重要结构并避免误伤。因此肿瘤在显与手术显微镜相比，鼻内镜具有具有更细致入微的视野和各角度观察的优势，使得垂体瘤的完全切除、垂体柄、颈内动脉的保护更为容易。近年来显微镜辅助下鼻内镜单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术已被越来越多的学者认可［4］。以我们的经验:蝶窦及其邻近结构的个体差异较大，如垂体与蝶窦的关系、蝶窦的气化情况、特别是毗邻蝶窦的颅底神经、颈内动脉和海绵窦等重要结构，这些结构如果受到损伤，则后果严重。术前应仔细阅读冠状位CT片及 MRI片，对解剖结构应有详细了解，尤其是蝶窦中隔与中线的相对位置、鞍底的特征性结构对于确定手术径路的方向有指导意义，在没有导航的情况下，万一出现无法确定术野具体解剖位置的情况，可采取术野放置标记物后C臂X线术中摄片来作出定位。另外术腔相对狭小，术中遇到颈内动脉损伤破裂大出血等紧急意外情况的处理［5］是操作难点之一，我们体会术中打开鞍底前应充分辨认特殊解剖标志:中央部分的鞍底隆起、旁中央部分的视神经管、颈内动脉隆起。严格控制鞍底打开的范围直径小于1 cm，其次是要掌握操作技巧，打开鞍底前首先要细针穿刺抽吸，若抽出血液，则要排除动脉瘤的可能［6］。一旦颈内动脉损伤出血切忌慌张，应在助手的协助下压迫一侧颈内动脉，同时在破裂处填入止血纱布、明胶海绵配合医用生物胶压迫固定止血。因此在直径1～2 cm宽的狭小的空间保持术野清晰十分重要，需要主导和助手娴熟的显微外科操作和配合。

总的来讲，该术式术野显露良好，瘤体全切率高，手术创伤小并发症少，患者术后恢复快，是手术切除垂体瘤的较好方法;但该术式要求术者拥有扎实的显微及内镜解剖知识和娴熟的手术技巧。而且存在操作空间有限，内镜镜头易污染等不足。所以，只有在熟练掌握经蝶人路解剖及显微操作技术的前提下才能充分发挥神经内镜的优势，达到瘤体最大限度切除，鞍区结构功能最大限度保护的手术效果。

［1］史玉泉.神经病学.第二版.上海科学技术出版社，1994:528.

［2］Jank0wski R，Auque J，sjmon C，et al.Surgical approaches to pituitary tumors.Laryngoscope，1992，102(2):198-202.

［3］詹升全，李昭杰，林志俊，等.内镜单鼻腔蝶窦入路切除垂体瘤中华神经外科杂志，2007，23:167-168.

［4］DAS K，SPENCER W，NWAGWU C I，et a1.Approaches to the sellar and parasellar region:anatomic comparison of endonasal transsphenoidal，sublabial transsphenoidal，and transethmoidal approaches.Neurol Res，2001，23:51-54.

［5］Cho DY，Liau WR.Campari∞ n of endonasal endoscopicsurgery and sublabial microsurgery for prolaclinomas.Surg Neurol，2002，58:371-376.

［6］王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社，2005:633.