后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤手术

招活 龙云 吴江平 杨振淮 郭宇明 严文兵 夏旭辉

随着现代影像技术的普及使早期肾肿瘤的发现率大幅度增加，临床研究也已证实开放性保留肾单位手术治疗早期肾癌的长期疗效与根治性肾切除术相当［1］。随着腹腔镜设备的改进以及医师手术技巧的提高，腹腔镜下保留肾单位手术的出现就成为微创外科时代一个自然的发展结果。我院自2008年1月至2010年1月期间采用后腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术治疗10例肾肿瘤患者，取得较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者10例，男6例，女4例，年龄32～68岁。肿瘤位于左侧8例，右侧3例;肾中上极4例，肾中部外侧共5例，肾下极1例。4例有患侧腰酸胀感，无肉眼血尿及腰部包块。6例为体检时发现，术前均经B超、CT和(或)MRI等检查，诊断为肾癌或疑为肾癌。肿瘤直径2.0～4.0 cm，平均2.9 cm，术前化验肾功能正常，常规行IVU检查患肾及对侧肾显影良好。

1.2 手术方法 患者取健侧侧卧位，全麻，2例先行截石位放置患侧双J管，后改健侧侧卧位。后腹腔气腹制备、套管置入方法和位置同参考文献［2］。先将腹膜外脂肪剥离，注意辨认腹膜返折部，以避免打开腹腔。在靠近腰大肌处打开侧锥筋膜，于肾脂肪囊外游离肾脏背外侧及腹侧，在肾脏背外侧靠近腰大肌处游离肾动脉，将血管束带穿绕肾动脉经B鞘卡引出体外，血管束带套在肛管内备用，在A、B之间靠近B处再放入10 mm鞘卡(D点)，在A、D鞘卡进行操作。在肿瘤位置打开肾周脂肪，充分显露出肿瘤。在距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm处进行切除，切割的过程中助手边向肾动脉处推肛管边收紧血管束带，部分阻断肾脏血流，以创面无喷血视野比较清晰为宜。肿瘤切除后创面彻底电凝止血，再用生物蛋白胶喷撒创面。如已切入集合系统应缝合。肿瘤床多处随机活检送快速病理，如切缘阴性，创面内填塞止血纱布，用2-0可吸收线贯穿肾实质缝合。如阳性则行肾切除，留置引流管关闭切口。术后留置切口皮管2 d，留置导尿24 h，绝对卧床休息5 d。

2 结果

10例手术均获得成功。手术时间120～180 min，平均150 min。副肾动脉阻断时间18～40 min，平均25 min。术中出血量 50 ～110 ml，平均 70 ml。

术后病理检查报告:肾细胞癌6例(其中透明细胞癌5例，颗粒细胞癌1例)，肾错构瘤4例，肾细胞癌切缘均为阴性。平均术后住院时间9 d，无围手术期大出血、继发出血和尿漏等并发症。随访3～12个月，复查B超及CT未见肿瘤局部复发、转移，切口未见种植。静脉尿路造影(IVU)提示患侧残肾显影良好。

3 讨论

随着B超、CT、MRI等检查手段的广泛使用，越来越多的小肾癌得到早期诊断。目前绝大多数文献报道都将位置表浅、以外生为主、位于肾周和直径＜4 cm的肾肿瘤作为腹腔镜下保留肾单位手术的选择标准。考虑到多灶病变和复发问题，＞4 cm的恶性肿瘤不列为选择适应证。与开放手术相比，腹腔镜手术具有损伤小、恢复快等优点。10例手术均获得成功。手术时间120～180 min，平均150 min。副肾动脉阻断时间18～40 min，平均25 min。术中出血量50～110 ml，平均70 ml。随访3～12个月，复查B超及CT未见肿瘤局部复发、转移，切口未见种植。静脉尿路造影(IVU)提示患侧残肾显影良好，取得较好的治疗效果。保留肾单位手术的关键技术是肾实质创面的止血以及肿瘤切除和创面的缝合修复。我们采去只阻断肾动脉，绕过肾动脉的阻断，根据切除时肾脏创面出血的情况而随时调节阻断带来控制肾动脉的血流，这样在整个肿瘤的切除过程中肾脏有持续的血流，在一定程度上可以减少对肾脏的损伤。

总之，腹腔镜下肾癌根治术以其术后痛苦小，恢复快等优点正成为肾癌的主要治疗手段之一。相信随着现代医学技术的迅速发展，肾癌保留肾单位手术必将使更多的肾癌患者受益。

［1］王林辉.肾癌保留肾单位手术现状.肿瘤学杂志，2005，11(3):161-162.

［2］郭宏鸯，周利群，李笑弓.后腹腔镜肾癌根治性切除术10例.中华外科杂志，2004，42(14):892.