93例胎盘早剥的临床观察

王清芬

胎盘早剥是妊娠中、晚期的一种严重并发症，起病急，进展快，可危及母儿生命。如何及早发现胎盘早剥一直是产科临床棘手的问题。本文通过对我院胎盘早剥病例的临床资料进行回顾性分析，探讨其漏诊，误诊的原因，以期提高胎盘早剥的早期诊断，为改善母儿预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院产科自2001年2月至2011年1月共分娩15246例，其中胎盘早剥93例，发病率为0.61%，年龄19～40岁，平均26岁。发病孕周≤28周11例，28～37周45例，≥37周37例。胎盘早剥分型及子宫胎盘卒中的诊断标准，依照曹泽毅主编的《中华妇产科学》第二版［1］。

1.2 方法 对93例分娩后确诊为胎盘早剥的孕产妇进行回顾性分析。采用SPSS13.0统计软件，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时间 93例胎盘早剥中38例(占40.9%)入院时间为18:00-08:00，属于急诊入院。首诊医生为一线值班医师。

2.2 诱因 93例胎盘早剥病例中，有明确诱因的42例占45.2%，其中妊娠期高血压病18例，胎膜早破13例，腹部外伤7例，性生活因素1例，羊水过多2例，肝内胆汁淤积症1例。不明原因者51例占54.8%。

2.3 临床表现 93例胎盘早剥中，确诊组61例(65.6%)，常见的临床表现有胎死宫内，腰腹部胀和/或痛，阴道流血，血性羊水，子宫压痛，子宫张力高、压痛等。漏诊、误诊组32例(34.4%)常表现为胎心异常，自发早产。

2.4 超声检查 患者分娩前B超检查阳性61例，检出率65.6%。超声声像图表现为:胎盘后血肿，胎盘异常增厚，羊水内出现流动的点状回声等。其余32例无胎盘的特征性声像图。

2.5 分型 轻型胎盘早剥39例(41.9%)，重型胎盘早剥54例(58.1%)。

2.6 分娩方式及母婴结局 剖宫产70例(75.3%)。52例术前诊断为胎盘早剥行手术治疗。其中6例行剖宫取死胎。4例死胎入院，2例住院期间胎死宫内，(1例先兆早产入院，对症给予宫缩抑制剂治疗，数小时后发生重度胎盘早剥及胎死宫内，急诊手术治疗。1例为孕足月，轻度子痫前期(HP:140/80 mm Hg)，其他生命体征平稳，产科检查无异常发现，B超检查:无胎盘早剥声像图表现，NST反应良好，产程中，患者出现宫缩渐强、拒按，烦躁，胎心基线110～120次/min，出现频发、重度可变减速，立即吸氧，准备手术，10 min内胎心消失。复查B超:胎盘后液性暗区，急诊手术。)阴道分娩23例(24.7%)母婴结局:孕产妇死亡0例，死胎11例，新生儿窒息20例，转新生儿重症监护室26例，子宫胎盘卒中4例，子宫次全切除2例，弥漫性血管内凝血1例。重型胎盘早剥组的发病到就诊及处理时间均长于轻型早剥组P＜0.01。

2.7 诊断情况 入院后根据症状、体征及B超检查，产前诊断为胎盘早剥的61例，占65.6%。32例术中或产后检查胎盘时发现胎盘早剥，漏诊、误诊率为34.4%，因其他手术指征行剖宫产术中检查发现胎盘早剥的18例。顺产产后检查发现胎盘早剥的14例。

3 讨论

胎盘早剥是妊娠期产科出血的主要原因之一，国外平均发病率为0.5%，国内为0.46% ～2.1%［1］。我院胎盘早剥发病率为0.61%，与文献报道一致。本文资料显示34.4%的患者，因为症状不典型而出现漏诊、误诊。无明显诱因发生胎盘早剥51例占54.8%，这部分患者如果不能早期诊断，将导致严重的并发症，危及母儿生命。

3.1 胎盘早剥的早期诊断 胎盘早剥孕产妇及新生儿的预后与处理是否及时有密切相关，处理及时胎盘剥离面积小，并发症少;处理不及时，胎盘剥离面积增大，病情加重，出现并发症及围生儿死亡率增加。临床上胎盘早剥时临床症状多样，常见的有腰腹胀和/或痛，阴道流血，血性羊水等，这时应严密监测胎心及观察腰腹胀、痛的变化。临床个体表现差异明显，本组资料显示有10例因“胎儿宫内窘迫”行手术治疗，术后检查胎盘发现系胎盘早剥所致。1例死胎引产，在产程中患者宫缩渐频，精神紧张并烦躁，子宫张力略高，拒按，超声检查胎盘较引产前增厚，人工破膜见羊水呈血性，急诊行剖宫取死胎术中检查胎盘早剥。对于剥离面积小，缺乏典型临床表现的患者仍是早期诊断的难点。本资料中，因其他手术指征行剖宫产术中检查发现胎盘早剥的18例，于顺产产后检查胎盘时发现胎盘早剥14例，患者无板状腹、胎心异常等。因此在观察产程时，对不明原因的胎心异常，腰骶部胀痛，有大便感甚至腹泻，子宫张力大，宫底部升高等，应警惕胎盘早剥的可能。超声检查是诊断胎盘早剥的最主要的辅助检查，本资料显示超声确诊率达65.6%，对于胎盘剥离面积小，缺乏典型临床症状的患者，应动态超声检查。胎盘早剥的最早期征象为底蜕膜区回声带消失［1］。若胎盘剥离面积继续增大，典型的声像图为胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性暗区，胎盘异常增厚等［2］。胎盘早剥自发病到处理时间是胎盘早剥轻重程度的独立影响因素。本组资料显示重度早剥组的发病到处理时间长于轻型早剥组。轻型胎盘早剥及抢救及时的重型胎盘早剥母儿预后较好。因此在临床工作中，尽早识别胎盘早剥并及时处理，尽量缩短首发症状到处理的时间，可减少母儿并发症的发生。

3.2 胎盘早剥漏诊，误诊原因分析 胎盘剥离面积小，症状不典型是导致胎盘早剥漏诊，误诊的最主要原因。本组资料显示部分患者缺乏板状腹，胎心异常等典型的临床症状，仅以腰腹胀痛和/或痛，阴道出血等入院，症状与临产、先兆临产或先兆早产混淆，延误治疗。本组资料显示1例先兆早产入院后，对症给予抑制宫缩治疗，效果不佳，进入产程后宫缩频繁并出现胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产，术中检查胎盘发现胎盘早剥，因此对于不可抑制的早产，应警惕有无胎盘早剥。资料中还显示胎盘早剥夜间急诊入院患者占41%，以腰腹痛，阴道流血为首发症状，接诊医师为一线值班医师对胎盘早剥临床征象的认识不足及临床经验缺乏也是胎盘早剥漏诊的原因。

超声作为产前诊断胎盘早剥的重要手段，罗红等［3］报道超声诊断胎盘早剥诊断符合率61.4%，漏诊率33.3%，误诊率5.3%。本资料显示分娩前胎盘早剥超声声像检出率为65.6%，因此，超声报告阴性者并不能完全排除胎盘早剥，对可疑患者进行动态B超检测。如发现胎盘增厚、胎盘后血肿、绒毛膜板下血肿、羊水内异常回声等情况，应及时处理。

［1］曹泽毅.中华妇产科学.2版.北京:人民卫生出版社，2005:426-430.

［2］Kikutani M，Ishihara K，Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption.J Nippon Med Sch，2003，70(3):227.

［3］罗红，罗杨.胎盘早剥的超声诊断分析.四川大学学报(医学版)，2008，39(4):696，F0003.