急性阑尾周围脓肿治疗观点及手术技巧

马国利

急性阑尾周围脓肿治疗观点及手术技巧

马国利

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，阑尾周围脓肿是急性阑尾炎病情迅猛，不及时，或患者抵抗力低下，细菌透过阑尾壁或阑尾穿孔进入腹腔，阑尾周围组织粘连，大网膜及邻近组织形成包裹致弥漫性腹膜炎局限而成炎性包块或脓腔［1］。临床如有转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹扪及一边界不清的触痛性包快，应首先考虑本病。

1 治疗观点

传统的观念对急性阑尾周围脓肿采用综合、对症、非手术治疗，但保守治疗时间长，疗效并不满意，部分患者可因脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎或肠梗阻，仍需手术治疗，此时术后常可并发肠瘘，腹腔严重感染造成不良后果，而且保守治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块引起的并发症。近年已有对阑尾周围脓肿急性期手术切除治疗的报道，亦有在B超引导下经皮穿刺引流术，择期再做阑尾切除术的报道，以待提高疗效，寻求积极合理的治疗方案。既往以为急性阑尾炎病程超过3 d或形成阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3个月后再行手术治疗切除阑尾，其理由主要是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生。但非手术治疗时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块及脓肿引起的并发症。文献报道，阑尾周围脓肿病程1周内的早期手术和1周后的晚期手术，其一期愈合率并无明显差异，但死亡率后者明显升高，主张早期手术。也有报道B超引导下经皮穿刺引流术，择期再行阑尾切除术。I期手术切除的优点是缩短疗程，节省医疗费用，消除了感染源，避免了复发和非手术治疗带来的并发症。

Ⅰ期手术治疗固然有效，但可导致感染扩散，增加切口感染、肠瘘等并发症的发生。Ⅰ期手术治疗的关键是如何降低术后并发症，我们的体会是：①掌握好手术适应证，起病后3～12 d内手术，时间越早，效果越好。对时间大于2周，炎症已经控制局限的阑尾脓肿不强求手术;②提高手术技巧，切口一般选择经腹直肌切口，时间短的也可选择麦氏切口，切口宜大勿小;术野暴露尽量充分，吸尽脓液，急性期阑尾脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于分离，但一定要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免损伤水肿的肠管、血管;阑尾根部穿孔无法结扎者可用Ⅰ号丝线在阑尾根部盲肠壁上间断缝合浆肌层，将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖，将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，能减少肠瘘的发生;③切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，用甲硝唑溶液冲洗腹腔并吸尽，腹腔不留残余液体。炎症坏死物、粪石等未能彻底清除，常是术后腹腔残余脓肿的重要原因;④术后腹腔常规放置乳胶管引流，切口放置皮片引流，能有效防治术后腹腔残余脓肿及切口感染的发生;⑤有效的联合抗生素应用。

因此，只要手术操作得当细致，在有经验医师的操作下，对于诊断明确的急性阑尾脓肿是可以取得满意疗效的。但不盲目追求I期切除率。术中如发现确实难以处理的阑尾脓肿，不妨改作引流术。

2 手术指征

起病后3～12 d内手术，时间愈早，效果愈好，时间长，炎症已控制的阑尾脓肿，不强求Ⅰ期手术切除。我们掌握的手术指征是［2］：①凡经强有力抗生素治疗3 d以上，腹痛不缓解，体温不降，右下腹包块或炎症范围不缩小，白细胞总数不降低者;②阑尾炎病程超过3 d，但腹痛较轻，体温不超过39℃，白细胞总数不超过12×109/L，估计右下腹炎症不严重者;或反复腹痛多天后又转为严重而持续的右下腹痛不超过3 d;③虽B超显示右下腹有液性包块，但出现严重而持续的右下腹痛不超过7 d;④右下腹痛或转移性右下腹痛超过3 d，B超显示右下腹有液性包块，但右下腹炎症较局限，右侧腹肌紧张度不高，未扪及边界不清的包块或扪及的包块边界不清且质软。

3 手术技巧

切口选在脓肿内侧旁或腹直肌切口，时间短的也可选用麦氏切口，术野暴露尽量充分，急性阑尾周围脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于钝性分离，但一定要在直视下进行，避免损伤炎性水肿的肠管、血管。阑尾基底穿孔可盲肠浆膜水肿较重者，仅做根部稍稍结扎，将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖，用大网膜填塞等，能减少肠瘘的机会;同时要切除炎症较重的网膜组织，消除坏死物、粪石等。用抗生素液(甲硝唑液)冲洗腹腔并吸净，腹腔不留残余液体，则可以减少术后腹腔感染及肠粘连的机会;将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，能减少肠瘘的发生，便于炎症的局限，利于引流，处理残端不满意者要留置引流管，只要手术操作细致、得当是可以取得满意疗效的，但不盲目追求Ⅰ期切除率。术中发现确实难以处理的阑尾，不妨改做引流术。

术中腹腔冲洗主要用甲硝唑液，切口用甲硝唑和庆大霉素稀释液逐层冲洗，术后加大抗生素应用力度，能大大减少感染的机会。只要术中处理得当，预先防范，术后引流充分，使炎症局限，可减少并发症发生。

［1］ 吴在德.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，492.

［2］ 金恒光，蒋平.阑尾脓肿的一期手术治疗.浙江临床医学，2001，3(2)：96-97.

163515 大庆市中西医结合医院(大庆市第六医院)