闭合性腹外伤急救分析-附45例临床资料

田勇

闭合性腹外伤急救分析-附45例临床资料

田勇

闭合性腹外伤;急救;临床资料

腹部闭合性外伤为外科急腹症之一，由于腹腔内脏器多，加之受伤机制复杂，病情严重，如诊断不及时或处理不当则可造成严重后果。我院2008年4月至2011年3月共收治闭合性腹外伤45例，现就急救分析讨论如下。

1 临床资料

本组45例，男32例，女13例;年龄6～82岁，平均31岁;致伤原因为交通事故伤31例(占68.9%)，坠落伤10例(占 22.2%)，钝性伤 3例(占 6.7%)，其他伤 l例(占2.2%);受伤至来诊时间最短30 min，最长6 h;急诊手术距就诊时间最短45 min，最长15 h;经手术证实l个脏器损伤者13例(占28.9%)，2个脏器损伤者l8例(占40.0%)，3个脏器损伤者10例(占22.2%)，合并4个脏器或4个脏器以上损伤者4例(占8.9%);损伤脏器频度依次为：脾脏28例次，脏脏22例次，胃肠9例次，肾脏6例次，十二指肠2例次，胆道1例次，胰腺1例次，膀胱1例次，大血管损伤l例次。死亡3例，病死率6.7%。

2 讨论

2.1 院前急救工作及时能明显降低病死率。我国对意外伤员的院前急救还十分薄弱，远不能适应其要求，这在很大程度上影响了患者及时有效的救治。在国外现场生命支持(ATLS)是强制性的，因现场进行ATLS可以赢得复苏的宝贵时间。

2.2 患者入院后首先是判断伤情，确立诊断，依据外伤史包括受伤机制、受伤部位及生命体征判断病情的危重程度，并作出明确诊断和选择急救措施。对于危重的闭合性腹外伤患者不宜来回搬动，最简单可靠的方法是腹腔诊断性穿刺。本组41例行腹穿检查，阳性者38例(占92.7%)，与文献报道的诊断性腹腔穿刺阳性率93%相接近。腹腔穿刺阳性者是有意义的，而阴性者不能完全排除内脏损伤的可能，应根据受伤时间长短、脏器受伤轻重及出血量多少全面考虑，可行反复多次、多部位试穿。在病情许可的条件下可行腹部B超或CT检查。本组22例行B超检查，提示腹腔内脏器损伤者18例，阳性率81.8%，略低于文献报道的超声显像在腹部脏器伤诊断的总符合率85.7%。对疑有空腔脏器损伤者摄立位X线腹平片可见膈下游离气体，但约有30%左右的胃肠破裂者无膈下游离气体。经上述检查仍不能确诊者，应密切监测患者的生命指标、血红蛋白定量及红细胞压积的变化，注意动态观察。

2.3 闭合性腹外伤患者急救的核心问题是纠正休克，同时积极做好术前准备。积极有效地抗休克治疗是术前急救的关键。作者的体会是立即建立两条或两条以上静脉通路(必要时锁骨下穿刺或静脉切开)，以快速、大量补充血容量为主，补充量需达损伤量的2倍以上;补充成分以平衡液和鲜血为主，晶胶比例为2∶1;应在1 h内补给2000～3000 ml为宜;以维持Hb在100g/L或红细胞压积在0.30～0.35左右。对于明显休克者可应用多巴胺(20～30 μg/kg·min);对于病情危重者可应用糖皮质激素，使其抑制脂质过氧化反应，减少自由基生成，改善组织代谢，纠正酸中毒，稳定细胞膜离子通道，促进钙离子外流，如此对机体应激及提高复苏成功率是有益的。

2.4 在抗休克的前提下应准备实施急诊手术。闭合性腹外伤，试图在手术前迅速明确腹腔内脏器损伤数目和损伤程度是相当困难的，欲通过保守治疗以纠正休克，待病情稳定后再手术的做法是极其危险的。因为在腹腔内受伤的脏器未被处理之前，腹腔内出血是无控制的，此时纠正休克难以奏效。因此，积极有效可靠的方法是及时、果断地实行急诊手术。作者认为闭合性腹外伤急诊手术指征为：①血压偏低经输血仍不能纠正者;②有腹膜炎体征且腹穿阳性者;③腹痛进行性加重或范围扩大且肠鸣音减弱或消失者;④X线提示气腹征者;⑤B超证实有脏器损伤伴有腹腔积液者;⑥红细胞计数或血红蛋白进行性下降者。

2.5 闭合性腹外伤死原因分析。本组死亡3例，主要原因是伤势过重，腹腔内出血过多，如l例脾破裂伤出血量达150 ml;另外系就诊时间不及时，休克时间长，继发多器官功能衰竭，这类患者主要原因是院前未能得到及时的急救处理而延误了手术时机。因此，作者强调闭合性腹外伤患者应作到三早，即早就诊、早诊断、早手术，以达到降低病死率之目的。

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