晚期男性乳腺癌伴癌性溃疡1例

章巧琪，万冬桂

(中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

患者男性，68岁。2008年2月发现左乳头下方约2cm处有条索状肿物，色暗红，无乳头溢液，无明显疼痛。未行特殊治疗。2008年8月肿物破溃皮肤出现溃疡，经久不愈，溃疡面逐渐变大。2010年4月患者突然出现双下肢无力，行走困难伴腰背部疼痛，遂就诊于外院。2010年5月11日于B超下行左乳肿物穿刺活检术，病理示：乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER(■）、PR(■）、CerbB-2(■）、Ki-67(约 10%+）、P53(弱+）、TOPOⅡ(1+）。 2010 年 6 月 4日收入我科。查体示，左乳腺处可见8cm×5cm的溃疡面，伴有血性、浓性渗出，无疼痛。下肢无力，行走困难，伴腰背部疼痛，KPS评分50分。经胸部CT、胸椎MRI等检查后诊断为：左乳腺浸润性导管癌（Ⅳ期），左胸部癌性溃疡，双侧腋窝、纵隔淋巴结转移，多发骨转移（C7-T12椎体、肋骨），高血压病，下壁陈旧心肌梗塞。于2010年6月11日行TP方案化疗 2个周期：“多西他赛100mg d1+顺铂 50mg d1，2”，每日予5-Fu于癌性溃疡面处湿敷、换药，并每月注射帕米磷酸二钠抗骨转移治疗。至2010年8月16日患者癌性溃疡面明显缩小，约4cm×2cm，无血性、脓性渗出。纵隔淋巴结消失，一般情况明显好转，KPS评分70分。遂胸椎转移处放疗，同时服用他莫西芬10mgBid内分泌治疗至今，2个月后溃疡愈合结痂，随访至2010年12月，患者病情稳定，无复发转移征象，KPS评分80分。

讨论 男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）是一种罕见疾病，约占乳癌患者的1%左右[1]。MBC多发生在老年男性，诊断时平均年龄为60～70岁，5年生存率＜20%，中位生存期15个月。因MBC常表现为无痛性肿块，且缺乏对疾病的认识，故40%的患者发现时已为Ⅲ或Ⅵ期。

MBC 发病相关的因素有[2]：（1）基因：BRCA1/2 突变、克氏综合征（KS），由于第23对性染色体多1个X染色体（47XXY），因此造成病患体内有高浓度的雌激素，乳房组织经过长久的激素刺激而容易形成MBC；（2）生活方式：肥胖、酗酒、雌激素摄入；（3）工作：高温、排放污染；（4）疾病：睾丸损伤、肝损伤、胸部辐射。另外，男性50岁以后外周血睾酮水平逐渐下降，老年期肝功能代谢减弱，使体内雌激素水平相对提高，从而导致雌激素/雄激素比例失调，可能是诱发MBC的重要病因之一[3]。

文献报道[4]，MBC的临床可表现为乳晕下无痛性的硬块（75%～85%）、乳头分泌物(常为血性）、乳头内凹、皮肤溃疡。ER和PR阳性率(80%～90%）较女性明显升高，故内分泌治疗为重要的手段。浸润性导管癌常见（90%以上），因男性乳腺组织缺乏末端小叶结构，故小叶癌少见。

MBC的治疗以早期手术为主，晚期则需要化疗、放疗以及内分泌等综合治疗措施[5]。按晚期女性乳腺癌的治疗方法，有内脏转移且疾病进展比较迅速的患者可考虑行化疗。本例有纵隔淋巴结转移，且胸椎转移有压迫脊髓倾向，故首选化疗。晚期MBC文献报道较少，但化疗仍然有很好的缓解效果。国外文献报道，5-Fu+阿霉素+环磷酰胺（FAC）有效率达67%[2]。另有报道，与西他滨联合nab-paclitaxel治疗2例晚期男性乳腺癌取得了较好疗效[6]。关于MBC化疗没有标准可依，故主要借鉴女性乳腺癌的化疗方案，一线方案首选蒽环类和紫杉类。考虑患者陈旧性心梗，故选择多西他赛和顺铂。

MBC的激素受体阳性率较高，ER表达率达80%～90%，而PR表达率达65%～92%[7]，故内分泌治疗为主要治疗手段，他莫昔芬为MBC内分泌治疗的黄金标准，包括辅助内分泌治疗及转移性MBC的内分泌治疗，且建议ER(+）的MBC患者应用他莫昔芬治疗5年。据报道，ER(+）患者TAM的有效率达69%，而ER(-）患者中无一例有效。芳香化酶抑制剂在男性乳腺癌中的应用报道较少[3]。

本患者为晚期MBC伴癌性溃疡，临床治疗比较困难，主要原因是其溃疡面有肿瘤、感染、血供差，成纤维细胞增殖困难等。经过全身化疗、椎体放疗、他莫昔芬内分泌治疗后，癌性溃疡愈合，KPS评分明显上升，生活质量提高，提示了规范治疗的重要性。

[1]Gomez RC，Zambrana TF.Male breast cancer[J].Cancer Treat Rev，2010，36(6）：451-457.

[2]Fentiman IS，Fourquet A，Hortobagyi GN.Male breast cancer[J].Lancet，2006，367(9510）：595-604.

[3]刘贤明，辛桂月.男性乳腺癌的内分泌治疗 [J].医学综述，2009，2(3）339-341.

[4]Giordano SH，Cohen DS，Buzdar AU.Breastcarcinoma in men：a population based study[J].Cancer，2004，101(1）：51-57.

[5]Agrawal A，Ayantunde AA，Rampanl R.Male breast cancer：a review of chnical management[J].Breast Cancer Res Treat，2007，103(1）：11-21.

[6]Montero AJ，Talebi TN，Zhu Y，et al.Successful use of biweekly gemcitabine plus nab-paclitaxel in two male patients with stage Ⅳ breast cancer：case reports and review of the literature[J/OL].Am J Ther，2009 Dec 19.

[7]H.Visram F.Kanji SF.Dent.Endocrine therapy for male breast cancer：rates of toxicity and adherence[J].Current Oncology，2010，17(5）：17.