塑化根管再治疗的研究现状

李宜磊

（中日友好医院 口腔医学中心，北京 100029）

牙髓塑化治疗作为牙髓病和根尖周病的治疗方法曾被我国大部分地区临床医师所采用，但由于远期疗效欠佳及修复困难等原因，已经被根管治疗技术所取代。因此，临床上常需对塑化后根管进行再治疗，如何有效的去除根管内塑化物并疏通根管，成为治疗成功的关键.本文就塑化再治疗的研究现状予以综述。

1 关于牙髓塑化治疗

牙髓塑化治疗是20世纪50年代末由我国学者王满恩等根据国情开展起来的一种用于治疗各型牙髓病和根尖周病的方法，采用酚醛树脂作为塑化剂导入根管，使根管内的组织及组织液塑化凝固成为一个整体，控制或消除根管内感染并同时封闭根管；酚醛树脂在凝固前和凝固后均有很强的抑菌作用，可持续较长一段时间[1]。

关于塑化治疗的成功率的研究，国内早期有所报道，岳林等[2]对牙髓塑化治疗后的120颗患牙随访2年，发现成功率达91.6%，王效平等[3]对40颗患有慢性根尖周炎的患牙随访十年发现治疗成功率可达82.5%。

但塑化治疗存在不足之处。徐军等[4]通过材料力学、断裂力学的实验发现，人牙经酚醛树脂塑化处理后，牙本质的抗拉强度和抗压强度均有所下降，通过塑化牙本质的超微结构观察发现塑化液不仅渗进牙本质小管，还渗进了细胞间质内，使其结构发生改变，不利于抗折裂。塑化不全也是导致治疗失败的主要原因。王嘉德[5]发现在临床使用中，因根管中下部管径缩窄而致塑化液的渗透性降低或使变性牙髓不易拔除而留在根管内，引起塑化不全，从而影响根尖病变的愈合，而塑化不全又无法用摄X片等常规检查方法在治疗时发现。并且经塑化治疗的牙齿牙冠缺损后不能进行桩核冠修复，另外塑化液中的主要成分酚和醛的危害性不明确等，这些都使得临床上对塑化根管再治疗的要求越来越多。

2 关于根管再治疗

对于已行牙髓治疗的患牙，若根尖周病变未愈合或有新的病变出现，在保留患牙的前提下，可选择再治疗或根尖手术的方法。再治疗的方法能更有效的控制根管内感染造成的治疗失败，同时可以通过根管的清理和再充填，隔离根尖周微生物，达到治愈的目的。而根尖手术则是通过切除根尖感染部分来清除微生物，对根管外感染造成的炎症有较好的治疗效果。根管充填不致密，欠充填，穿孔，微渗漏等是造成牙髓治疗的失败的主要原因[6～8]，多因根管内感染造成，因此在没有明确的证据证明感染来源于根管外的情况下，优先选择根管再治疗。

根管再治疗的过程是再次进入患牙根管系统，去除根管内旧充填物，到达工作长度，通过机械和化学方法消毒根管，进行再充填，创造使炎症愈合的条件。其适应证包括根管内感染造成的治疗失败；根管治疗质量差，遗漏根管，存在欠充、超充或充填不致密等；根管内折断器械导致根管欠充；冠部修复体脱落或缺损，根管内有微渗漏发生等。

关于根管再治疗的成功率，国外文献报道的数据不一，从28%～85.9%[9-12]不等。造成结果差异的原因有很多，如与所研究牙齿的就诊情况有关，根管阻塞、超充、穿孔等会直接影响治疗的效果，此外再治疗方法的不同也会影响成功率。

根管再治疗技术主要包括冠方修复体的拆除，遗漏根管的处理，去除根管内充填物，去除根管内异物、台阶，根尖偏移的处理及根管侧穿的非手术修补等[13]。

3 塑化再治疗方法的研究

张志刚等[14]研究牙髓塑化治疗后再治疗的原因，对296颗需行塑化再治疗的患牙进行调查，结果显示主要原因为牙折，占30.41%，其次是充填物脱落（26.01%）和慢性根尖周炎（20.95%）。

去除根管内旧充填物的方法有很多，包括使用手用根管锉，超声器械，机用器械和激光治疗等［15～18］。 塑化剂聚合物的硬度较大，造成再治疗的难度大，费时费力，临床上通常使用一些辅助性的措施来更有效的疏通和治疗塑化根管，如塑化剂溶解剂的使用，根管显微镜和超声器械的使用、回旋手机等机械性方法。

3.1 塑化剂溶解液的应用

塑化剂溶解液的主要成分是二甲基甲酰胺（dimethylmamide，DMF）。DMF为无色液体，是好的有机溶剂，能将聚合的塑化剂化学性溶解，为下一步的根管定位、清理和扩大提供可能。同时，其化学的溶解作用可以加快进一步的机械清除和根管预备速度，减少器械的损耗。塑化溶解液对于根管冠、中1/3的清理效果要优于根尖。

张春容等［19］应用G钻或长柄球钻去除根管口处的塑化物，然后滴入酚克除，用K锉反复提拉导入根管，逐步深入至工作长度，在26颗经过塑化治疗后的患牙中，成功率为77.1%。刘玉艳等[20]在塑化根管中封入酚克除棉球4、6、8、24、48h后，通过记录治疗时间、根管内残留物情况等评价疏通效果，发现酚克除封入根管内6～8h疏通效果更佳。

有学者使用EDTA作为塑化根管再通的辅助溶剂，再通率高达88.9%[21]，但EDTA本身不能改变酚醛树脂的表面形态，不能溶解塑化物[22]。EDTA疏通塑化根管的原理在于溶解牙本质后形成间隙有利于塑化物的取出。

3.2 根管显微镜和超声器械的应用

随着根管再治疗成为牙髓治疗的重要任务和难点，根管显微镜和专用超声器械的使用，为处理阻塞根管提供了一种行之有效的方法。在显微镜放大的视野下，能够定位隐蔽根管、发现微裂、辨别髓室底和周围的牙本质、识别峡区及根管系统的细微结构，对根管治疗的成功至关重要[23]。

冯超等[24]对上颌前磨牙54个塑化根管的处理中，在显微镜下使用超声工作尖去除髓腔及根管内塑化物，反复使用K锉探查根管直至根管通畅，疏通成功率可达83.82%，明显高于常规方法（59.21%）。 刘勇等［25］应用根管显微镜和超声器械对358个塑化根管进行再治疗，显微镜下使用超声工作尖去除根管上中段红褐色的塑化物，同时结合手用根管锉探查，直至达到工作长度，成功率达62.85%。

在塑化治疗失败病例中，显微镜下塑化物为棕红色，与牙本质颜色差别较明显，可便于超声工作尖去除塑化组织，但因根管的根尖区多有弯曲，根尖段未根管内又常有钙化，增加了显微镜下治疗的难度。

3.3 机用设备的使用

目前，临床上常借助慢速手机、根管扩大机、镍钛再治疗器械或超声根管设备进行塑化根管的再治疗术，以去除根管内的塑化物。

严红等[26]使用K3机用镍钛锉对200例手用方法疏通失败的塑化根管进行再通，成功率可达65%，证明其可以提高塑化根管的再通率。方芳等[27]使用机用Protaper再治疗器械联合酚克除去除根管内塑化物，通过对比研究，成功率达79.2%，高于不锈钢K锉组。缪向英等[28]使用REndo机动镍钛再治疗锉去除根管内塑化物，成功率达71.83%，且操作时间明显低于手扩组。

对于塑化根管的疏通，需要临床医生在操作时耐心，仔细阅读术前X线片以了解根管的方向，弯曲的根管应将K锉尖端预弯，避免形成台阶、根尖偏移或侧穿。

目前国内对于塑化再治疗的研究仍处于不断的探索阶段，没有一种标准化治疗方法。所做的研究也都存在不足之处，如研究样本量过少，缺少对照研究，缺乏长期的疗效观察等。随着临床上因牙髓治疗失败而就诊的患者日益增多，如何寻求一种安全有效的治疗方法，还需要口腔临床工作者的共同努力。

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