陈旧性异位妊娠误诊2例分析

李维宏 (杭州市余杭区第一人民医院乔司分院 311100)

1 病例资料

例1 患者，44岁。主诉：发现盆腔包块半个月，下腹胀痛1周。患者既往月经规律，近2个月月经不规则，20天一次，量少于平常，淋漓不净8～9天，半个月前曾在外院查B超示卵巢囊肿，口服药物治疗（具体不详）。一周前患者感下腹胀痛，在个体门诊每日静脉滴注头孢西丁3g、替硝唑0.8g，治疗5天，疗效差，来我院求治。患者平素体健，平产2胎，曾行人工流产术2次，于7年前行双侧输卵管结扎术。查体：中度贫血貌，血压120/80mmHg，体温38℃，心率94次/分，律齐，双肺呼吸音清，上腹部平软，下腹正中有压痛、反跳痛，未及移动性浊音。妇科检查:子宫体略大，压痛，举痛，右侧附件触及一包块，约5cm×6cm大小，囊性，边界不清，活动度差，压痛明显；左侧附件未及明显异常。B超：盆腔囊性肿块，卵巢肿瘤待排除。检验：血红蛋白60g/L，白细胞12.4×109/L，中性粒细胞0.80。入院拟诊：①盆腔包块性质待查（卵巢肿瘤），②中度贫血。入院后完善各项术前检查，纠正贫血，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见子宫略大于正常，左侧附件外观正常，右侧附件肿物约5cm×6cm大小，与子宫后壁、周围肠管、网膜粘连，分离粘连后见子宫直肠陷窝处有陈旧性积血约250ml及陈旧性血凝块，右侧附件大部分为血凝块侵蚀。行右侧附件切除术，同时清理陈旧性腹腔积血。术后病理示右侧输卵管妊娠破裂。

例2 患者，38岁。主诉：下腹隐痛1个多月，月经1周多不净。此次行经量少于平常，淋漓不净。平素体健，平产1胎，放宫内节育器7年。尿妊娠试验阴性。B超检查：子宫正常大，宫内节育器放置，盆腔积液，左附件囊性暗区2.4cm×1.8cm。曾在外院被诊断为月经失调、子宫内膜炎，予口服头孢呋辛、奥硝唑、宫血宁、卡巴克洛(安络血)等药物治疗（剂量不详），疗效差。于是，来我院求配中药调经。据病情在我院复测尿妊娠试验，为弱阳性。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫正常大、后位、压痛，双侧附件未触及异常。B超检查结果同前。血人绒毛膜促性腺激素（HCG）159mU/ml，白细胞12.4×109/L,血红蛋白101g/L。诊断为子宫内膜炎，疑诊自然流产、异位妊娠。暂予抗感染治疗，第3天监测血HCG 147mU/ml，第5天化验血HCG 131mU/ml。复查B超，结果同前，附件区未见明显包块。查血常规正常后，应患者要求行诊断性刮宫术加取环术。术后病理：见少量蜕膜未见绒毛组织。明确诊断：陈旧性异位妊娠。遂服中药治疗，服中药7贴后复查血HCG为94mU/ml，继续予服中药；服14贴后，血HCG为24mU/ml。治疗历时一个多月，患者痊愈。

2 分析

孕卵种植于子宫体腔以外的妊娠称异位妊娠[1]。有盆腔炎史、输卵管妊娠史、曾进行人工助孕技术、避孕失败（宫内节育器和口服事后避孕片）均是本病的高危因素[2]。据统计，宫内节育器合并妊娠有8.0%～19.7%可能发生异位妊娠[3-4];输卵管绝育术后复通再妊娠有15%～20%可能发生异位妊娠。异位妊娠中的陈旧性异位妊娠是指异位妊娠破裂或流产后，孕卵死亡，内出血逐渐停止，盆腔的陈旧性血块机化并与周围组织器官发生粘连。临床观察发现常见的异位妊娠借助典型的停经、腹痛、阴道流血病史，尿妊娠试验阳性，后穹隆穿刺出不凝血，或B超宫旁探及孕囊即可诊断。而陈旧性异位妊娠则需要详细询问病史，并借助详尽的辅助检查做严密的分析与判断方可诊断。

分析例1:患者已行输卵管结扎术8年，44岁，接近围绝经期，接诊医生故而未考虑妊娠相关疾病，未进行尿妊娠试验及血HCG化验，当B超提示附件包块时，即误诊为卵巢肿瘤。实际临床上结扎术后多年发生输卵管再通的也有，尤其是结扎时使用钛夹法者，复通病例占比例较高，笔者曾在数例异位妊娠患者术中看到之前绝育所使用钛夹滑落在一旁，妊娠囊就种植在此输卵管壶腹部。因此，临床上遇到已婚育龄妇女，无论其是否放置宫内节育器或行绝育术，出现月经不规则伴有盆腔包块者，首先应进行尿妊娠试验排除妊娠相关疾病。

分析例2:患者无明显停经史，仅表现为月经淋漓不净，有宫内节育器，尿妊娠试验阴性。值得临床医生注意的是，异位妊娠时患者体内血HCG水平较宫内妊娠低，如为种植时间较短的异位妊娠，血HCG可有升高，尿妊娠试验有可能为阴性。所以，考虑到有可能为妊娠相关疾病时，需查血HCG，必要时观察几日后重复检验。分析此患者诊刮术加取环术后血HCG仍无明显下降，病理未见绒毛，则异位妊娠诊断成立。复诊B超：子宫正常大，未见明显附件包块，血HCG无明显下降，则考虑此病例不属于异位妊娠后胚胎坏死吸收型。这时采取对患者副作用最小、又能达到治疗效果的中医中药治疗为好。异位妊娠接受保守治疗时，应密切监测血HCG水平，若中药治疗后2周血HCG下降<10%，有持续性异位妊娠的可能，应及时给予甲氨蝶呤治疗，多可治愈。

陈旧性异位妊娠应与卵巢肿瘤等进行鉴别，在依据临床表现鉴别的同时一定要结合血HCG值。陈旧性异位妊娠80%常伴有月经不规则，而卵巢肿瘤除少见的卵巢颗粒细胞瘤与卵泡膜细胞瘤外，一般无阴道异常流血症状，且异位妊娠患者化验血HCG升高。陈旧性异位妊娠因盆腔内出血常伴有贫血与低热，患者一般状况尚可，癌晚期患者也伴贫血、发热、腹痛，但此类患者一般状况很差；而卵巢恶性肿瘤盆腔包块多固定，触痛不明显，伴有腹水或盆腔种植结节，陈旧性异位妊娠形成的盆腔包块多有明显触痛，盆腔积液为不凝血，鉴别均需结合血HCG结果。

综上所述，对可疑陈旧性异位妊娠患者应详细询问病史，仔细妇科检查，结合后穹隆穿刺术，借助详尽的辅助检查，或诊断性刮宫术排除或证实非宫内妊娠进行诊断，必要时行腹腔镜下诊疗术，可最大程度上避免漏诊与误诊。

[1] 杜久伟，赵军，江红，等.异位妊娠350例发病相关因素调查分析［J］.中国基层医药，2003，10(7):667.2

[2] 薛凤霞,焦书竹.异位妊娠的病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(4):247.

[3] 张志晓.输卵管妊娠162例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7(4):777.

[4] 林雪梅.异位妊娠病因分析及早期诊断[J].国际医药卫生导报，2006，12:27-30.