直肠癌Miles术后腹内疝1例

王 启，陈会林

患者男性，69岁。以里急后重伴便血2个月入院，诊断为直肠癌（中分化腺癌），于2010年6月22日在全麻下行直肠癌根治术（Miles术式）。术后第4d未排气，腹胀渐重，腹部轻压痛，下腹部明显。术后第6 d腹部平片及CT提示肠梗阻，予禁食、留置胃管等，少量排气，仍感腹胀，腹部轻压痛持续存在。术后第12 d腹部平片示肠梗阻，口服泛影葡安液100mL,24 h可见造影剂到达回盲部及降结肠。考虑不全性早期炎性肠梗阻，继续药物治疗1周。进半流质饮食，时有腹胀。术后第28 d，口服2剂中药大承气汤加减，突然出现腹部疼痛，呈持续性胀痛，无呕吐。右下腹压痛伴反跳痛，肠鸣音正常，腹部平片提示肠梗阻，暂继续予药物治疗，疼痛未缓解。次日腹肌紧张，全腹压痛伴反跳痛，右下腹为主，肠鸣音亢进。WBC 16.81×109/L，N 94.6%，CRP 113.8 g/L。B超示右下腹混合性回声，阑尾包块？左下腹积液。腹部平片示左膈下游离气体，中上腹小液平。腹部CT示腹腔游离气体，左侧胸腔积液。右下腹麦氏点穿刺抽出0.5mL黄色液体。考虑急性腹膜炎，腹内疝、肠扭转致肠缺血坏死？阑尾炎穿孔？急诊剖腹探查，见腹腔黄色液体约120mL，以右下腹为多，左髂动脉内侧壁腹膜裂开约3cm，回肠部分疝入其中，长约4cm，近端回肠扩张，直径约3cm，肿胀明显，暗红，部分缺血坏死呈黑色，穿孔处约0.3cm×0.5cm，距回盲部约20cm，周围见较多脓苔。阑尾充血水肿，约5cm。行小肠穿孔修补、阑尾切除术。术后第5 d，盆腔引流出少量粪渣，考虑小肠修补口漏，加强抗感染等药物治疗，6 d后患者情况改善。后手术切口并发感染，予敞开清创引流，4个月后全部愈合。

腹内疝[1]是指脏器通过腹腔内孔隙，偏离原来的位置，形成隐匿于体内的异常突起。在临床上出现的几率较低，但腹内疝若引起绞窄性肠梗阻，在短时间内可致肠坏死，引起腹膜炎、中毒性休克、多脏器衰竭等严重并发症，直至死亡。所以，腹内疝强调早期诊断，早期治疗[1]。

本例从出现肠梗阻到实施剖腹探查手术，前后持续约22 d。分析原因，主要有:⑴对本病认识不足。⑵手术后围手术期出现的腹内疝诊治十分困难，不仅难以与术后粘连相鉴别，而且与术后多种常见并发症以及术后存在的腹腔炎症、肠功能麻痹、切口疼痛等混杂在一起，难以区分。⑶本病无特异性临床表现，临床出现急性肠梗阻时诊断较容易，而之前诊断该病无可靠依据。该病人术后一直未排气，并出现腹胀、腹部轻压痛症状，术后第6 d腹部平片及CT均提示肠梗阻可能，但经治疗后少量排气，腹胀未进行性加重，故仍继续非手术治疗。⑷初期并未立即形成急性绞窄性肠梗阻，肠内容物尚能部分通过疝入肠段。经治疗后腹胀腹痛虽仍持续存在，但并未迅速加重，口服造影剂到达左下腹降结肠，考虑为不全性炎症性肠梗阻。⑸腹部X线平片、钡剂灌肠、B型超声检查是诊断肠梗阻的重要手段[2]，但对病因诊断价值不大。多层螺旋CT动态增强扫描是目前内疝诊断的首选检查方法，但该病人早期CT检查并未提示腹内疝可能，考虑可能是早期部分肠管疝入，影像学表现不明显。

我们认为，直肠癌Miles术后若出现以下表现，应考虑腹内疝:⑴术后5 d结肠造瘘口无排气、排便，或者排气、排便极少。⑵术后出现持续性腹胀，或胃管引流液明显增多。⑶突发局限性、阵发性腹痛，腹痛呈进行性加剧，伴明显恶心、呕吐，但体征不明显，腹软，无压痛或轻压通，无反跳痛，肠鸣音亢进；随着病情发展，腹痛加剧难以忍受，呈持续性腹痛阵发性加剧，伴腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛，或出现弥漫性腹膜炎体征，肠鸣音亢进直至减弱或消失。⑷腹部立卧位X线片发现低位小肠积气积液并近端肠管扩张；B超提示局限性或弥漫性肠管扩张，扩张和非扩张肠管间有过渡区，蠕动增强，局限性或弥漫性腹腔内积液，梗阻部位肠管壁增厚，肠管返折挤压，小肠堆积成团并受压，如袋子包裹。⑸CT表现为肠管异常占位征象，系膜血管走行异常，小肠梗阻，扩张积液；肠壁水肿增厚、形态僵硬；当存在肠绞窄时，可见“靶征”、腹水等[3]。⑹腹腔穿刺出血色或黄色液体。

腹内疝的治疗原则在于早期诊断与早期手术治疗。腹内疝所引起的急性肠梗阻能很快导致肠管绞窄、坏死，因此一旦疑及此病，应立即手术。Miles术后出现肠梗阻，经24～72 h药物治疗无好转，怀疑腹内疝时，应积极剖腹探查。直肠癌根治术后腹腔内可形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，若缝闭不良则可造成内疝；二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀致盆底腹膜裂开，形成间隙，肠管进入即可造成腹内疝。本例为盆腔腹膜关闭不严密或不可靠所致。手术应松解复位疝入的小肠，合并小肠浆肌层小范围破损应同时行浆肌层修补术。梗阻小肠已坏死穿孔，或嵌顿小肠已形成闭袢性狭窄，则应切除该段小肠，行吻合术。本例腹内疝病程长，已有肠段坏死，单纯行修补术，造成了修补口漏，尤显不当。如果粘连不严重，缝合后无张力，应积极缝闭疝环；如果缝闭后张力太大，就应扩大疝环予以敞开，以防再出现内疝。

腹内疝的预防[4-5]:⑴ 术中仔细、轻柔操作，尽量减少手术的机械刺激与损伤，保护好肠管。⑵手术时要关闭一切因手术而导致的裂孔、腔隙，消除内疝发生的基础。⑶缝合盆腔腹膜时缝合张力要适中，缝线间距要合适，可借助周围组织如网膜、肠脂垂或子宫进行缝闭，如缝合困难可敞开不缝合。⑷结肠造口术后，将侧腹膜与结肠系膜间的孔隙缝闭，可预防乙状结肠旁沟间隙疝。⑸吸尽腹腔内的各种炎性、脓性液体，清除腹腔内坏死的组织和大网膜，术后腹腔引流通畅。⑹尽量关闭好盆腔腹膜。如果张力过大，也可不关闭，因为盆腔腹膜可再生使盆底形成腹膜腔的一部分。

[1]童仕伦，王琦.腹内疝的诊断与治疗 [J].腹部外科,2009,22(3):141.

[2]陈东平，郭荣华.腹内疝六例诊治体会[J].腹部外科杂志,2008,21(1):61.

[3]兰庆茂.腹内疝的CT诊断探讨[J].柳州医学,2008,21(4):248.

[4]李福广.腹内疝14例治疗体会[J].腹部外科杂志,2009,22(3):155.

[5]赵公金.直肠癌Miles术后腹内疝的诊治体会[J].山东医药杂志,2004,44(35):67.