锁定钛钢板内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折

郑旭欣，贾浙西，徐建武

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%[1]。传统治疗是闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏外固定，常有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响踝关节功能[2]。2006年6月—2009年3月，我们采用锁定钢板内固定加植骨治疗跟骨关节内骨折39例51足，获满意疗效。

1 临床资料

本组39例，男27例，女12例；年龄25～62岁，平均37岁。单侧27例，双侧12例。高处坠落伤22例，车祸伤17例。开放性骨折5例，闭合性骨折34例。合并腰椎压缩性骨折6例，胫腓骨骨折5例，踝部骨折3例。按Sanders等[3]分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例。5例开放性骨折急诊手术，闭合性骨折于伤后5～12 d手术。

2 手术方法

单侧骨折侧卧位，双侧骨折俯卧位。持续硬膜外或全身麻醉。跟骨外侧取L形切口，于跟腱前缘平外踝尖，纵行向下至足背皮肤与足底皮肤交界处，转折向前至第5跖骨基底处。全层切开皮肤与皮下组织，不剥离皮下组织，紧贴跟骨外侧壁骨膜下剥离，以保护皮肤血液循环。轻轻牵拉皮瓣，保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。掀起跟骨的外侧壁碎骨片，显露塌陷的距下后关节面及移位的骨折块，充分显露出距下关节面和跟骰关节面，明确跟距关系改变情况。在跟骨结节相当于跟腱附着处的外侧，用1枚斯氏针沿跟骨纵轴向前并略偏向外侧，达后关节面2cm左右，进针不超过骨折线，在C型臂机透视下，用斯氏针将塌陷骨块向距骨方向撬起复位，使关节面平整，Bolder角度恢复至30°左右。骨折复位满意后，于跖曲位将斯氏针打入临时固定，维持复位。双手挤压内外分离增宽的跟骨骨折块，矫正跟骨变宽畸形，力求恢复跟骨正常的解剖形态。复位后骨折间隙较大，关节面下方空虚，视骨折部缺损的大小及形状，取自体髂骨，修剪后充填植骨。选用合适的跟骨锁定钢板进行内固定，C型臂机透视检查骨折复位情况及锁定钛钢板、螺钉的位置。确切固定后拔除临时固定的斯氏针，放置引流管。术后抬高患肢，2～3d后拔除引流管。足踝部不负重功能练习，3个月内禁止负重。

3 结果

本组39例，术后X线片提示骨折达解剖复位26例，接近解剖复位13例。钢板位置均满意。经9～24个月平均15个月随访，按Kerr[4]跟骨骨折评分系统，优23例，良12例，差4例，优良率89.7%。术后创口一期愈合33例，4例创缘皮肤略坏死，创口裂开，经换药治愈；2例坏死，经换药后行局部皮瓣转移而愈合。

4 讨论

大多数学者认为，伤后延迟一段时间再手术比较好，一方面可使患者受伤的肌体得到修复，另一方面可使骨折部位的软组织肿胀消退，足跟及周围破坏的微血管得到再生，降低皮瓣坏死的几率[5]。笔者认为，骨折后5～12 d，至骨折部位出现皮肤皱褶时再手术，明显可降低切口感染、皮瓣坏死的发生率。术前患肢抬高，冰袋冷敷，消炎止痛膏外敷，甘露醇脱水，中药活血化瘀、消肿止痛，可以有效保护软组织，消除组织肿胀。即使局部无明显肿胀，也不主张过早手术。除开放性骨折外，本组均入院5～12 d消肿后手术。

大多数SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，距下关节面及体部明显塌陷。骨折复位后，往往造成跟骨体部特别是距下后关节面下方的较大范围的骨质缺损，已复位的骨片无法获得支撑，在应力作用下还会出现骨折块向缺损处塌路的倾向。而且缺损区为松质骨，如不植骨填充将可能造成长时间渗血，影响伤口愈合。骨移植能够对塌陷的后关节面及骨块起到支撑作用，维持整复后的Bohler角，防止复位后继发性关节面或跟骨体塌陷。自体髂骨因具有诱导活性、传导活性和无排斥性，填充缺损区是最佳选择。植骨的填充效应也强化了内固定的夹板作用，增加了固定的可靠性，利于术后早期功能锻炼。孙宏慧等[6]对跟骨骨折复位植骨与单纯复位不植骨两组病例进行对比发现，单纯复位组优良率77.4%，植骨组优良率92.6%，两组间差异有显著性。

锁定钢板可塑性好，可以根据跟骨的解剖特点塑形，能够保证钢板紧附于跟骨，有效维持复位后的跟骨形态，满足了SandersⅢ型、Ⅳ型骨折对固定材料牢固性能的要求。锁定钢板的锁定钉固定呈整体结构且前后上部呈框架式支撑，术后塌陷骨折不易再变形，可早期活动。对于关节面有塌陷进行植骨后的骨折，其支撑作用明显优于普通钢板，术后无需外固定，早期功能锻炼有利于踝关节、趾间关节功能的恢复。锁定钢板为钛合金材料，组织相容性好，术后局部无不适感，减少了异物反应、感染等并发症的发生。

手术中应避免损伤皮瓣的供应血管，尽量避开有挫伤的软组织和张力性水泡区域。术中禁用电刀剥离，需用刀片骨膜下全层剥离皮瓣，以免术后组织溶解致内固定物外露。术中避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。恢复跟骨的高度及Bohler角时应注意撬拨复位，对复位后出现的骨缺损进行植骨填充，否则容易出现跟距关节平衡破坏，造成创伤性关节炎。跟骨向外侧凸出可压迫腓骨长短肌腱，产生撞击综台征而出现疼痛，故必须恢复跟骨的宽度。术中还要关注距下后关节面是否平整光滑。术后功能锻炼直接影响关节功能的恢复，过早和不恰当的锻炼将造成骨折再移位，使治疗变得更困难，术后3个月再下地负重比较妥当。

[1]王怀显，译.骨折与脱位图解[M].济南:山东科学技术出版社，2001:250.

[2]梅炯，俞光荣，朱辉，等 .开放复位内固定治疗距骨骨折69例[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(5):332.

[3]Sanders R，Crogorg P.Operative-treatment of intra-articular frac⁃tures of the caleaneus[J].J Orthop Clin Morth(Am)，1995，(2):203.

[4]宁志杰.骨科临床新进展 [M].北京:人民军医出版社，2003:52.

[5]邹剑，章唪.跟骨骨折切开复位内固定术后伤伤口并发症的临床分析 [J].中华创伤骨科杂志，2006，8(7):647.

[6]孙宏慧，王强，唐农轩.跟骨骨折的手木治疗[J].中国矫形外科杂志，2001，9(12):1232.