腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌48例

徐关根，陶 锋，许国权

腹腔镜下胃癌根治术已成为Ia期胃癌的标准治疗方案之一[1]。近年来，进展期胃癌行腹腔镜D2手术的报道逐年增多。我们于2008年8月—2010年2月，对48例进展期胃癌行腹腔镜D2手术，报道如下。

1 临床资料

全组共48例，男32例，女16例；年龄36～76岁，平均55.6岁。肿瘤位于胃窦部21例，胃体部12例，贲门部10例，胃底部5例。全部经胃镜、病理组织学检查明确诊断。行腹部CT增强扫描，排除远处转移、后腹膜淋巴结肿大及早期癌。

2 手术方法

平卧位，双下肢外展45°，术者站于患者右侧。采用五孔法，脐下缘切开10mm，建立气腹，置入10mm trocar作为观察孔。30°腹腔镜经脐部观察孔进入腹腔，常规探查，注意肝脏、腹腔及大网膜有无明显转移，观察肿瘤是否侵及浆膜等。右锁骨中线平脐置入12mm套管作为主操作孔，右侧腋前线肋

缘下2cm穿刺5mm trocar，建立主刀辅助操作孔，左侧相应位置分别置入5mm trocar为助手操作孔。

根治性远端胃大部切除术:取头高足低位，将大网膜牵引向头侧并保持一定张力，以超声刀或彭氏刀从结肠中部向左、右分离大网膜及横结肠系膜前叶，右至结肠肝曲、左至脾曲。靠近脾门，于根部离断胃网膜左动、静脉，向上清扫第10组淋巴结后转向胃大弯清扫4 s组淋巴结。向上分离横结肠系膜前叶至胰腺下缘结肠系膜根部，显露Henle干并清扫14 v组淋巴结。向上牵提胃，充分展示胃下平面。取头低足高位，在Henle干发出胃网膜右静脉处离断胃网膜右静脉，并沿此断端平面向右清除胰头表面淋巴脂肪组织、向左分离胰腺被膜至脾门、向上至幽门下，显露胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉。于胃网膜右动脉根部离断，清扫第6组淋巴结。沿胃十二指肠动脉向上分离显露肝总动脉，以超声刀从胰腺上缘往上，分离清扫11 p、7、8、9组淋巴结。在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带中段被膜，向上分离被膜至第一肝门，显露并骨钙化肝固有动脉，从上向下分离肝固有动脉左侧淋巴脂肪组织（12 a组淋巴结），于胃右动脉根部离断、清扫第5组淋巴结。沿肝下方分离小网膜至贲门右侧，裸化食道下段，分前后2路向下分离胃小弯侧至肿瘤上方3cm处，清扫第1、3组淋巴结。距胃幽门下2～3cm，用切割缝合器切断十二指肠。上腹部正中切一长4～6cm切口，保护切口，用卵圆钳将胃远端提至腹腔外，直视下断胃，完成胃空肠吻合消化道重建。肝下置引流管1根。

根治性全胃切除术:同上法靠近脾门，于根部离断胃网膜左动、静脉，近脾门切断脾胃韧带至贲门右侧，清扫第2组淋巴结。余基本同远端胃癌根治术。裸化腹段食管6～7cm，切断迷走神经前后支。距胃幽门下2～3cm用切割缝合器切断十二指肠，关闭其残端。上腹部正中切一长5～6cm切口，距肿块上缘3～4cm上荷包钳，穿荷包线，荷包钳远侧切断食管，切除全胃，将胃标本经保护的腹壁切口提出腹腔，使用25mm吻合器常规行roux-en-y食管-空肠吻合。食管空肠吻合口旁及肝下各置引流管1根。

3 结果

本组46例顺利完成腹腔镜下D2根治术，2例中转开腹。行根治性远端胃大部切除27例，手术时间（220±46.2）min，术中出血量（155±65）mL。根治性全胃切除19例，手术时间（346±40.7）min，术中出血量（350±60）mL。术后平均胃肠功能恢复时间59 h(36～120 h)，下床活动时间69 h（45～97 h），进流质时间73 h（46～96 h）。残端病理检查均未见癌细胞，上下切缘距离肿瘤平均距离分别为为5.5cm（3.2～7.5cm）和3.30cm（1.8～6.4cm）。远端胃组平均清扫淋巴结18.5枚（14～37枚），全胃组平均清扫淋巴结19.7枚（15～45枚）。TNM分期:T2N0M05例，T2N1M016例,T3N0M017例,T3N1M08例。术后1例出现胃无力，经积极支持对症治疗后好转。38例随访1～14个月，无1例复发及切口种植。

4 讨论

1994年Kitano等[2]首次进行了早期胃癌的D1腹腔镜胃癌根治术，手术康复快，生活质量明显优于开腹手术。随后Hoseong[3]、Kitano等[4]相继报道了早期胃癌经腹腔镜根治术，均显示术后疼痛轻、康复快、进食早、住院时间短、不增加手术并发症等良好效果。这促发了研究者对行经腹腔镜进展期胃癌根治术的尝试。近年来国内余佩武等[5]学者已经证实，经腹腔镜进展期胃癌根治术完全可行、可以达到开腹手术相似的效果。NCCN(胃癌)中国版指南已经明确指出，D2手术为胃癌标准的手术方式。本组48例中，有46例均按照日本第13版胃癌规约要求，顺利在腹腔镜下完成D2根治术，2例中转开腹。46例残端病理检查均未见癌细胞，上下切缘距离肿瘤平均距离分别为为5.5cm（3.2～7.5cm）和3.30cm（1.8～6.4cm）。远端胃组平均清扫淋巴结18.5枚（14～37）枚，全胃平均清扫淋巴结19.7枚（15～45枚）。术后未发生吻合口漏及腹腔内出血等并发症，术后短期随访也未发现肿瘤复发、转移。

标准的胃癌根治术包括足够范围的胃切除和区域淋巴结清扫。因此，腹腔镜胃癌根治术的难点之一是标准根治术中的D2淋巴结清扫。不同部位胃癌切除术的范围和清扫的淋巴结组数是不同的，LADG应包括N01、3、4、6、5、8、12a、7、9、11p、14v；LAPG应包括N01～4、7、8、9、10、11；LATG应包括:N01～7、8a、9、10、11、12a，其中以14v、10、12a组这些与肠系膜上静脉、脾门部的静脉以及肝十二指肠韧带中与肝动脉紧密相连的淋巴结的清扫最为困难。为了有效实施淋巴结清扫，要求术者熟悉胃周微创解剖的特点，沿着外科平面进行操作。外科平面是从胃结肠韧带的横结肠愈着点开始的，于此进入横结肠系膜两叶间的间隙，进而剥离相互愈着的大网膜后两层和横结肠系膜前叶，向头侧至胰腺下缘。在胰腺下缘的胰后间隙内，暴露肠系膜上静脉主干及主要属支。在胰腺前间隙剥离胰腺前包膜至胰腺上缘，切开肝胰襞、胃胰襞，进入网膜囊，同时进入胰腺上缘的胰后间隙，显露肝总动脉和腹腔动脉主要分支[6]。因此，沿着外科平面进行操作，将胃十二指肠及作为血管、神经、淋巴通路和固定装置的胃周所有韧带及其所围成的网膜囊完整切除，达到最大限度清除肿瘤扩散的目的。但对于肥胖病人，寻找外科平面比较困难，这时要认识到胰腺的中心标志作用。胰腺在腹腔镜视野中是唯一位置恒定且容易识别的结构，如解剖胃网膜左血管，就需以胰尾上后缘及脾下极作为解剖标志；肠系膜上静脉应定位于胰颈下缘等。

为了顺利、快速、安全、完整地完成D2手术，必须遵循一定的操作步骤。Han等[7]报道的手术方式与开腹相同。国内探索建立了一套淋巴清扫手术途径[8]，原则上是自下而上、由左及右、先大弯后小弯进行操作，最后断十二指肠和食管。具体步骤是NO4sb—4sa—2，NO4sb—4d—15—14v—6，NO11—9—7—8a，NO5—3—1。我们基本遵循上述步骤，但对部分肥胖、肿瘤较大、胃壁肥厚的病人，胃下平面暴露困难，清扫7、8、9、10组淋巴结困难，我们先断十二指肠，再行相应淋巴结清扫。同时，合适的操作工具是手术成功的保障，超声刀清除淋巴结有一定的优越性，在腹腔镜的放大作用下，可以清楚地辨认细小的血管和淋巴管，而且超声刀具有良好的止血作用，对周围的组织损伤小，可以较好解剖出较大的血管，从而清除手术区域内的淋巴结。我们尝试性结合腹腔镜下多功能手术解剖器，利用其刮碎、钝切、吸引、电凝等功能，能更精细地游离、裸化血管，分离周围粘连，保证术野的清晰，同时，操作方式更接近于开腹手术，有一定的推广价值。

腹腔镜下胃癌仍应坚持根治、安全的原则。对于胃癌伴大面积浆膜面受侵、或肿瘤直径＞10cm、或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和(或)肿瘤，与周围组织器官广泛浸润者，则不宜采用腹腔镜手术。对于胃周淋巴结转移过第2站尚可行根治性切除的进展期胃癌患者，因腹腔镜下行D3手术的难度大，应采取开腹胃癌根治术，从而达到对胃癌的根治性切除，提高患者的5年生存率。因此，部分III期(T3N2M0)及Ⅳ期的患者，应及时中转开腹。同时，部分肥胖、粘连明显的病人，术中难以找准平面，视野不清，也应考虑中转手术。Shimizu等[9]报道100例腹腔镜胃癌患者，有8例发生中转开腹，发生率为8%。Puglisese等[10]报道48例腹腔镜全胃和胃大部切除患者，仅有1例因肿瘤巨大而中转开腹。我院48例腹腔镜胃癌根治术患者，有2例中转开腹，发生率为4.2%。1例术中发现7、8、9组淋巴结融合成团，在腔镜下完成其他部位清扫后，适当扩大切口行相应组淋巴清扫。另1例为胃窦癌累及横结肠系膜，为扩大根治而中转开腹。

进展期胃癌经腹腔根治术还处在探索阶段，目前的报道显示，进展期胃癌行腹腔镜D2根治性手术是安全可行的，能够达到与开腹手术相当的临床疗效。诸如腹腔种植、复发率及长期生存率等许多问题，尚待进一步探索。我们相信，随着技术的成熟，病例的增多，腹腔镜胃癌根治手术必将在胃癌外科治疗中成为越来越成熟的手术方法。

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[5]余佩武，罗华星.腹腔镜下胃癌D2根治术[J].消化外科杂志，2006，5(4):227.

[6]李国新,张策,余江,等.腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术:基于解剖的艺术下胃癌根治术[J].外科理论与实践,2007,12(6):533.

[7]Han HS，Kim YW，Yi NJ，et al Laparoscopy-assisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric cancer Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13(6):361.

[8]余佩武，唐波.腹腔镜胃癌根治术应重视的若干问题[J].中华普通外科手术学杂志，2008，5(2):19.

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[10]Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al Total and subtotal lap⁃aroscopic gastrectomy for adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2007,21(1):21.