肛肠病术后出血52例分析

王永杰

出血是肛肠病手术后的严重并发症之一，我院自1995年1月—2010年6月共收治肛肠病患者3855例，其中发生术后出血的有52例，现报道如下。

1 临床资料

本组52例，男37例，女15例；年龄21～62岁，平均（47.3±1.2）岁。混合痔32例（其中嵌顿痔11例，合并肛乳头瘤9例、肛瘘2例），肛裂3例（合并混合痔、肛门狭窄各1例），肛瘘11例（其中复杂性肛瘘5例，合并混合痔3例），肛周脓肿5例（合并混合痔4例），直肠息肉1例。病史1周～12年，平均3.4年。合并失血性贫血1例，高血压病13例，冠心病2例，糖尿病3例，肝硬化1例，白血病1例，长期服用肠溶阿司匹林1例。

2 手术方法

骶麻、腰麻或局麻，取臂高俯卧位。分别采用传统的混合痔外剥内扎术（内痔用2-0羊肠线缝扎或采用杭州大力神有限公司生产的ZZ-II型肛肠综合治疗仪中的电极钳钳夹通电）、分段结扎术、吻合器痔上黏膜环切术，肛裂切扩术或加内括约肌切断术，肛瘘切除或切开挂线术，肛周脓肿一次性切开引流术，直肠息肉切除结扎术。

术后流质1 d，常规使用抗生素3～7 d，48 h内禁止排便。便后肛门坐浴，每天换药，酌用3%过氧化氢溶液冲洗肛瘘、肛周脓肿的创口。常规服用吲哚美辛片25mg ，2次/d，或去痛片1～2片，2次/d。

3 结果

本组52例术后创面出血发生于术后1～16 d，最短5.8 h，平均7.1 d。原发性出血4例，继发性出血48例。8例出血量较少，39例为200～500mL，5例为500mL以上大出血(包括2例发生失血性休克)。其中再次出血2例。原因为止血不彻底3例，结扎线头滑脱11例，痂脱落15例，切口较大、较深、结扎不完全12例，切口感染5例，压迫时间不够或压迫敷料移位、切口渗血2例，其他4例。经局部干纱布或明胶海棉、云南白药、凝血酶、止血粉压迫止血，喷撒消痔灵混合液、去甲肾上腺素或孟氏液，静推或静滴止血剂及缝扎等治疗，均未再出血。

4 讨论

肛肠病是人类特有的常见病、多发病，发病率为59.1%，其中痔占85%[1]。肛肠病术后出血约占肛肠手术的0.5%～3%[2],本组发生率为1.35%。

原发性出血发生的原因有:⑴术中活动性出血点未结扎。⑵结扎线不紧或结扎后的组织残端留得过少，以致在活动或排便时缝扎线脱落。⑶术后创面压迫包扎不紧[3]，或伤口填明胶海棉不仔细。⑷麻醉不全致肛门紧缩，出血点未能及时发现，或麻醉药中加入肾上腺素，术中血管收缩，未发现出血点，术后血管扩张而出血。

继发性出血发生的原因有:⑴手术操作粗暴，结扎线将肌层扎入，伤及血管；或缝针贯穿过深，伤及大血管；或切扩过深，伤及血管多，造成肛管直肠的撕拉伤或吻合口下发生血肿。⑵创面较大较深，易因排便时腹压增加，肛门张力增高，致使创面损伤和痂脱落而引起出血。⑶在结扎线或痂脱落期，因病人精神紧张，使血压过高，排便时用力努挣，或剧烈活动，使栓闭不牢的动脉血栓脱落而致出血。⑷术后换药时扩张肛管时间过早，手法不当，将内痔区坏死组织早期剥脱。⑸局部感染。⑹活动不当。因肛门直肠黏膜血管丰富，无静脉瓣，术后过早过多的活动，久蹲久坐或负重，导致静脉回流困难，血液淤滞引起出血。⑺患者术后饮酒或食辛辣等刺激性食物，或大便干结导致出血。⑻患者情绪过分激动，使血管压力聚升；或患者心态不正常，因害怕便时疼痛，有意控制饮食或禁食而引起便秘，或进食过于滑腻或不洁净的食物引起腹泻。⑼全身性疾病如高血压及动脉粥样硬化，血管脆性增加，小血管易破裂；糖尿病患者因易发生创面感染引起继发性出血；全身性凝血障碍性疾病如肝硬化、白血病等。⑽药物因素。去痛片、吲哚美辛片等清热止痛药物能抑制血小板凝集作用，使伤口出血。3%过氧化氢溶液冲洗创口时产生的气泡，也可能使止血痂过早脱落。长期服用抗凝药物,如肠溶阿司匹林等。

发生术后出血，首先要监测生命体征，估计出血量，尽快找出出血原因。若出血量不多，可更换敷料并压迫止血。如果出血量多，出现失血性休克，要迅速建立静脉通道，维持循环血容量，同时应用止血药物，并立即进行手术止血。常用止血方法有局部止血、手术止血、全身治疗等。创面渗血或小的出血点，用干棉球、止血粉、云南白药、明胶海绵或去甲肾上腺素棉球压迫止血，或将凡士林纱条卷成筒状塞入肛管止血。亦可将纱条浸入1∶1000肾上腺素或稀释至1∶5～10倍的孟氏液（碱式硫酸铁溶液）后塞入肛管压迫止血。本组8例用此法治愈，占15.4%。本组出血点糜烂或广泛渗血者5例，用凝血酶粉、或1∶1消痔灵混合液、或孟氏液（稀释至1∶5～10倍）直接喷洒于出血点。本组用此法均1次治愈。也可用去甲肾上腺素8mg加入100～200mL冰盐水中保留灌肠，本组共治愈2例。感染性出血者，用碘仿纱条填塞，可压迫止血并有消毒作用。本组用此法治愈1例。肛内直肠下段出血，用导尿管气囊塞入肛门内止血。若无效，则在镜下查找出血点，位置较高者先用明胶海绵压迫,然后用绷带至外向内连续重叠填压,12～24 h拔除绷带。本组压迫和填压止血各2例,均1次成功。医用生物蛋白胶喷射于创面，也可起到止血、减少渗出、促进伤口愈合、预防粘连的功能[4]；还可使用中药保留灌肠止血等。

手术是最直接、彻底的止血方法，在麻醉后直视下找到活动出血的部位，并行出血部缝扎止血[5]。有时该处已经形成血栓而自然止血，但为了防止血栓脱落再出血，必须缝扎。未见活动性出血者，可重新缝扎创口基底部或喷洒凝血酶粉、1∶1消痔灵混合液或1∶5～10孟氏液，并重新用纱布团压迫。本组采用此法30例，占57.69%。

若出血量少，一般不需要全身性治疗。出血量多，应立即静脉注射立止血1～2 ku，然后给予氨甲苯酸0.4～0.6 g、酚磺乙胺1.0～2.0g,静脉滴注，1次/d。并用快速补充血容量，使血压恢复正常；若血容量已补足而血压仍不能维持正常，可使用血管收缩剂或升血压的药物，保持收缩压在80～90mmHg(1mmHg=0.133kPa)为宜。本组2例中1例止血成功，1例改行其他措施。其他如静脉滴注大剂量维生素C 3～4 g，可降低毛细血管通透性和脆性，起到消肿和促进伤口愈合的作用[6-7]；小剂量激素能抗毛细血管脆性，增强止血，如地塞米松5mg，隔日1次。糖尿病者给予降糖治疗，长期服用肠溶阿司匹林者应停药，高血压者给予降压，失血性贫血者应用大枣、元肉、红参、等补血补气的强壮剂，或少量多次输全血。

预防措施:⑴严格掌握手术适应证，避免一种方法或一种仪器治疗各种肛肠病。⑵规范手术操作及换药技术。⑶防止感染。⑷术后24 h应卧床休息，尽量减少运动。⑸保持大便通畅。⑹控制血压，稳定患者情绪。

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