不典型麻疹2例误诊报告

徐 勇 高志伟 林建军 (浙江丽水市人民医院 323000)

1 病例摘要

例1 患儿10个月，因发热、咳嗽10天，加重2天入院。入院查体：T 38.3℃，P 120次/min，R 26次/min，急性病容，神志清楚，口周无青紫，无鼻翼翕动及三凹征。两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率120次/min，律齐，未闻及病理性杂音。余未见异常。血常规:白细胞(WBC)12.6×109/L，中性粒细胞(N)0.235，血红蛋白(Hb)121g/L，血小板(PLT)329×109/L，C反应蛋白(CRP)＜8mg/dl。大小便常规正常。胸片示：支气管肺炎。心电图示：窦性心动过速。风湿试验、结核菌素试验、结核抗体、肺炎支原体抗体阴性，肝肾功能、免疫功能、心肌酶及电解质正常。入院后初步诊断为“急性支气管肺炎”。治疗上给予阿奇霉素及阿莫西林舒巴坦抗感染，痰热清化痰，但患儿仍发热(38.5℃上下)。入院后第4天患儿出现蛋花汤样便，每日4～5次，检测大便轮状病毒阳性。复查血常规:WBC 6.2×109/L，N 0.308，Hb 111g/L，PLT 345×109/L。加用更昔洛韦抗病毒及口服补液盐。入院第7天患儿仍发热(38.3℃)，准备次日行骨髓穿刺涂片及骨髓培养检查。第8天早晨查房时发现患儿耳后、头面部及背部可见粟粒样红色皮疹，且口腔黏膜可见柯氏斑。询问家属，患儿曾有麻疹疫苗接种史。请感染科会诊后符合麻疹临床诊断，转感染科继续治疗，后检测麻疹抗体-IgM阳性而确诊。

例2 患儿9个月，因呕吐、腹泻伴发热1天入院。入院查体：T 38.3℃，P 117次/min，R 30次/min，急性病容，神志清醒，前囟稍凹，头围49.5cm，无明显脱水貌。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率117次/min，律齐，未闻及病理性杂音。余未见异常。因头围偏大，门诊做头部CT，示：轻度脑积水。血常规:WBC 16.4×109/L，N 0.730，Hb 115g/L，PLT 454×109/L，CRP 1.46mg/dl。大小便常规检查未见异常。心电图正常。肝功能示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)235U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)238U/L。肾功能、心肌酶及电解质正常。X线胸片及腹部肝、胆、胰、脾超声未见明显异常。轮状病毒、柯萨奇病毒抗体、EB病毒抗体、肝炎系列阴性。TORCH检测：巨细胞病毒(CMV)-IgG 179.2AU/ml(明显增高)，CMVIgM正常。初步诊断：腹泻病；临床CMV感染；轻度脑积水。治疗上给予利巴韦林抗病毒，阿莫西林舒巴坦抗感染，阿托莫兰护肝，及补液、营养、降温对症治疗。但患儿仍反复发热(38～39.5℃)，4天后腹泻好转，呕吐症状消失。7天后复查血常规：WBC 7.2×109/L，N 0.170，Hb 115g/L，PLT 389×109/L，CRP正常。复查肝功能示：AST 168U/L，ALT 232U/L。在入院后第13天患儿出现皮疹，以颜面部、躯干部及四肢明显，呈粟粒样，口腔黏膜见柯氏斑。追问患儿曾有麻疹疫苗接种史。感染科会诊：符合麻疹临床诊断。转入感染科，麻疹抗体-IgM阳性确诊。

2 讨论

我国麻疹疫苗的普遍使用，使麻疹的发病率和病死率显著下降。非典型麻疹由于早期缺乏麻疹特征性的临床表现，容易误诊。本文例1以肺部感染为首发症状，随之又出现腹泻，腹泻好转后，患儿仍有发热，病程超过15天后才出现皮疹。例2以消化道症状为首发，同时伴有肝功能异常，临床医师的诊断思维一直围绕查找引发肝功能损害的原因，在患儿发热长达14天后出现皮疹才考虑麻疹。鲁学明等[1]发现，麻疹病毒可引起肝功能损害。

本文两例均有长期发热，发热至出疹时间长达近15天，文献相关报道少见。临床上怀疑麻疹时，患儿发热不应轻易降温，把体温控制在38.5～39℃，以利于出疹。口腔黏膜柯氏斑是麻疹前驱期特征性表现，在发疹前24～48小时出现，皮疹出现后逐渐消失，对于麻疹的诊断极有帮助。

本文提醒我们，有麻疹疫苗接种史的患儿，也不能完全排除麻疹。本文2例患儿均有麻疹疫苗接种史。秦学军等[2]认为，即使儿童期已接种过麻疹疫苗，在青年期体内抗体水平也已经消失，故一旦接触麻疹病毒仍会感染。总之，对长期发热患儿，如有皮疹出现，应高度怀疑麻疹的可能，检测麻疹抗体-IgM等尽早请感染科会诊。

[1]鲁学明，姜芳清.婴儿麻疹94例临床与流行病学分析[J].医学临床研究，2006，23(3):418-419.

[2]秦学军，崔长奎，沈占国.成人型麻疹22例临床分析[J].中国实用内科杂志，1998，18(3):163-164.