应用糖皮质激素并发肺结核68例误诊分析

吴承惠 徐斐斐 (宁波市鄞州区横溪中心卫生院 315131)

为提高对糖皮质激素应用过程中并发肺结核的认识，提高早期确诊率，我们选择1995年至2008年糖皮质激素应用过程中发生肺结核，且被误诊的本院病例68例进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般情况 68例中男38例，女30例；中位年龄44岁。所有患者治疗原发基础疾病以单用糖皮质激素为主，仅3例应用地塞米松。并发肺结核时间为糖皮质激素应用2～18个月。基础疾病：哮喘16例(23.5%)，系统性红斑狼疮14例(20.6%)，类风湿关节炎13例(19.1%)，肾小球肾炎、肾病综合征各5例(各7.4%)，混合型结缔病、血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎各4例(各5.9%)，结节病3例(4.4%)。

1.2 临床表现 发热45例(66.2%)，咳嗽28例(41.2%)，咳痰26例(38.2%)，胸痛15例(22.1%)，咯血12例(17.6%);乏力33例(48.5%)，盗汗10例(14.7%)，午后潮热6例(8.8%);无症状9例(13.2%);肺部可闻及湿啰音10例(14.7%)。

1.3 辅助检查 血沉第1h＜15mm 7例(10.3%)，＞15mm 61例(89.7%)。PPD检查阳性13例(19.1%)，阴性55例(80.9%)。结核抗体阳性15例(22.1%)，阴性53例(77.9%)。病变部位：典型部位25例(36.8%)，不典型部位43例(63.2%)。病变范围：上肺野14例(20.6%)，中肺野28例(41.2%)，下肺野26例(38.2%)。病变形态密度：均匀一致的片絮状阴影42例(61.8%)，不均匀一致的片絮状阴影18例(26.5%)，不均匀粟粒状影11例(16.2%)，团块状影7例(10.3%)。病变性质：渗出性病变42例(61.8%)，干酪样病变15例(22.1%)，有空洞形成19例(27.9%)，增殖病灶11例(16.2%)。

1.4 误诊疾病 误诊为肺炎36例(52.9%)，肺脓肿15例(22.1%)，肺部感染9例(13.2%)，肺部肿瘤8例(11.8%)。误诊时间为20天至5个月，平均77天。

1.5 确诊方法 所有病例经痰找抗酸杆菌阳性32例(47.1%)，经纤维支气管镜检查及活检病例确诊11例(16.2%)，经痰结核菌培养阳性8例(11.8%)，经诊断性抗结核治疗病灶明显吸收而确诊12例(17.6%)，手术证实5例(7.4%)。

1.6 治疗与转归 基础疾病继续保持原治疗方案，所有病例根据肝肾功能的状态制定个体化化疗方案，采用全程督导管理模式，疗程9～12个月。本组62例(91.2%)经抗结核药物治疗1～3个月后临床症状改善，复查胸部X线，病灶明显吸收，痰找抗酸杆菌阴性。2例(2.9%)因肝功能严重损害无法继续抗结核治疗痰菌仍为阳性；1例(1.5%)因严重胃肠道反应而停药治疗；3例(4.4%)在抗结核治疗过程中死于全身衰竭。

2 误诊分析

2.1 临床表现不典型 因某些基础疾病需较大剂量或较长时间使用糖皮质激素或免疫抑制药，因而易导致机体白细胞免疫功能低下。本组病例显示，结核抗体阳性率仅22.1%，结核菌素阳性率仅19.1%，红细胞沉降率升高为89.7%。在糖皮质激素或其他免疫抑制药物的干扰下，肺结核可缺乏呼吸道症状，导致临床表现不典型。肺结核常见临床表现，如咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、乏力、盗汗、午后潮热等症状的出现率均低于50%；而以发热最为突出，占66.2%。笔者分析可能为免疫防御受损所致。

2.2 缺乏典型影像学表现 应用糖皮质激素并发的肺结核与普通肺结核比较，前者多表现为均匀一致的片絮状阴影，缺乏成人继发性肺结核的多形性特征，病灶常见于非肺结核好发部位，且多分布于双肺中下肺叶。本组病例就是如此。

2.3 缺乏对应用糖皮质激素并发肺结核的认识 应用糖皮质激素并发肺结核的患者，首诊大多数到非结核专科就诊，如咳嗽到呼吸内科就诊，胸闷气促到心内科就诊，如果这些专科医务人员缺乏对肺结核的警惕性和专业知识，则会延误诊断与治疗。本组误诊间质性肺炎、慢性支气管炎伴继发感染的患者，经抗感染治疗后病灶吸收不明显，误认为是抗生素不敏感而频繁更换抗生素，终因效果不佳，才考虑合并肺结核的可能，误诊时间均超过1个月。