射频热凝治疗胸椎间盘突出症的疗效探讨

125105 沈阳军区兴城疗养院 刘兆强 王建国 闫洪涛

胸椎间盘突出症是临床较为少见的疾病，其发生率约为每年百万分之一，仅占所有椎间盘突出症的0.25%～0.75%[1]。虽然发病率较低，一旦出现症状将严重影响患者的生活和工作能力，而开放性手术治疗亦有一定的难度和风险。经皮椎间盘射频热凝术作为一种微创介入治疗手段主要应用于颈、腰椎椎间盘突出症的治疗，未见有治疗胸椎间盘突出症的临床报道。我院2007-03—2009-03采用射频热凝共治疗胸椎间盘突出症7例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 7例胸腰段椎间盘突出症患者，男4例，女3例；年龄50～75岁，平均61.5岁；病程2个月～3年，平均9个月。其中4例患者有明显胸背部外伤史，其余3例患者均无明显诱因，病情发展缓慢。另有3例患者腰椎术后效果不佳，全部患者经保守治疗无效。

1.2 临床表现 7例患者均存在不同程度的下肢麻木、无力、行走困难，其中下肢放射痛5例，胸腹部束带感1例，大小便困难2例，腰背痛5例，站立时踩棉花感1例，下肢肌力下降1例，膝腱反射亢进5例，膝腱反射减弱或消失2例，Babinski氏征阳性2例。ASIA脊髓损伤分级，C级1例，D级2例，E级4例。

1.3 影像学检查 7例患者术前均经X线、CT及MRI检查，诊断明确，均集中在下胸段，单节段突出，其中T8～T91例，T10～T112例，T11～T123例，T12～L11例；中央型4例，旁中央型2例，外侧型1例。合并黄韧带肥厚、钙化2例；合并腰椎间盘突出患者3例；病变椎间隙相应水平硬膜囊或脊髓受压，T2加权像脊髓出现异常高信号。MRI显示轻度[(1.5±1)mm]4例，中度[(3.5±1)mm]2例，重度(＞4.5 mm)1例。

1.4 设备与器械 ①C形臂机1台。②北京北琪医疗科技有限公司生产的R-2000B型射频热凝器及配套的穿刺针和相应的电极。

1.5 手术方法 患者俯卧于C形臂X光机专用手术床上，胸部垫软枕，使胸椎后凸增加张开后方的椎间隙，并使患者舒适。在病变椎间隙的患侧椎旁放置穿刺定位器，使用C形臂X光机正位照射，确定椎间隙无误，标记病变椎间隙穿刺点，在椎间盘中心断层面上确定烧灼的靶点，从靶点经小关节突的外缘达皮肤确定体表的穿刺点与定位器的位置关系，测量穿刺路径的距离及与水平面的夹角。常规消毒，铺无菌洞巾，用质量浓度为0.01 g/mL的盐酸利多卡因5 mL行穿刺点皮肤、皮下和肌肉浅层的局部麻醉，18 G穿刺针沿选择好的穿刺路径穿刺，利用弯针法绕过横突及肋骨，经过椎间孔穿刺至靶点后5 mm处，经正侧位核实无误，拔出穿刺针芯，连接射频电极，开始进行感觉、运动刺激试验，反复询问病人有无不良反应，小心升高温度为60、70、80、90 ℃，加温时间分别为60 s，直至原有患病肢体有温热感，再予92℃ 60 s循回3个周期，进行热凝，并不断询问病人治疗中的反应情况。通常可复制出病人病变区域的热胀感，治疗结束后拔出穿刺针，按压5 min后外敷创可贴即可。术后常规应用抗生素和甘露醇3 d。术后绝对卧床休息6 h，相对卧床休息3 d后下床活动，行肢体的功能锻炼。

2 结果

在行胸椎间盘射频热凝术后，患者获得随访，随访时间2～24个月，平均5个月。主要观察临床症状体征改善情况。7例手术患者参照采用Otanis'分级方法[2]来评价手术效果，优：无症状，活动完全正常；良：轻微无力或痉挛强直，偶尔出现疼痛，工作无困难；一般：轻度到中度无力，残留放射痛，工作有困难；不良：术前症状没有改善；失败：比术前症状加重。本组优2例，术后无症状，活动完全正常；良3例，轻度无力，能参加日常工作；一般1例，症状改善，残留反射痛及中度乏力，但参加日常工作有困难；差1例，术后症状无改善，优良率85.71%。术后ASIA分级从C级恢复至D级1例，恢复至E级1例。其余病例症状均明显减轻。

3 讨论

3.1 诊断的正确性 由于胸椎间盘突出症的检出率相对较低、临床表现复杂多样且缺乏特异性，易出现误诊和漏诊。临床症状以胸、背部、下肢甚或下腹疼痛为主，当脊髓压迫症状不典型时，常误诊为胸腹其他脏器疾患、慢性腰背肌劳损等；而在出现胸背部束带感、双下肢麻木无力或强直、感觉异常、大小便功能障碍等症状时又易误诊为颈或腰椎间盘突出症；出现明显的脊髓压迫时，首诊也往往考虑为椎管内肿瘤。本组有3例因怀疑腰椎病而行射频治疗后效果不佳，进而才联想到胸椎，结果术后患者症状改善良好。曹正霖等[3]认为对存在下列情况者应警惕患有胸椎间盘突出症的可能：①进行性双下肢麻木无力者。②胸腹束带感者。③大小便及性功能障碍者。④肋间神经痛者。⑤反复发作胸腰背疼痛不适者。⑥存在下肢锥体束征而颈椎无不适者。临床上一旦怀疑本病，若条件许可应进行CTM或MRI检查，结合症状、体征多可得出诊断。

3.2 射频治疗胸椎间盘突出症适应证的选择 通过对本病的研究，我们已证实射频不仅用于治疗颈椎及腰椎病，对胸椎间盘突出的治疗亦证明了它的有效性。为了更好地发挥射频治疗作用，在适应证把握上应注意以下几个方面：①胸椎MRI显示椎间盘后突的范围在3 mm以内。②起病缓，病情无进行性加重。③临床体格检查、神经损伤节段定位和胸椎MRI影像学检查符合。④经保守治疗无效，拒绝开放性手术治疗。⑤有强烈治疗欲望，且理解射频治疗的可重复性。从临床表现而言，禁忌指征为：①进行性脊髓损害。②下肢无力或瘫痪。③大小便失禁。④节段性感觉障碍。⑤顽固性放射痛。⑥存在出血倾向或严重全身性疾患者。本组1例疗效差，与患者年龄较大、黄韧带肥厚、椎小关节增生、椎管狭窄有关。本组2例病人为单纯性胸椎间盘突出，在适应证的选择上适合射频治疗，故手术效果较佳。

3.3 射频治疗原理 射频靶点热凝术是近年来开展起来的治疗颈、腰椎间盘突出症的有效方法之一，是物理学与介入治疗学的完美结合。射频靶点热凝术治疗椎间盘突出症原理是通过射频能量使电极周围组织形成等离子场，形成大量高度离子化微粒，这些离子携带的能量切断组织中分子间的连带，从而形成孔道，使髓核内的压力减低，使椎间盘突出部分有效回缩，达到对椎间盘周围组织如神经根、动脉、马尾神经等减压的目的[4-5]，治疗后疼痛等症状可立即消失或减轻。简而言之，射频靶点热凝术治疗胸椎椎间盘突出症的本质是采用物理射频能量，使突出椎间盘髓核消融，使受到压迫的神经根等组织得到松解，从而达到治疗与止痛之目的。

3.4 射频与开放性手术相比具有的优越性 目前开放性手术是治疗胸椎间盘突出症的主要手段，手术方式多样，如后路开窗、半椎板或全椎板切除减压，侧前方髓核摘除，前路椎间盘摘除。无论选择哪种手术入路，都有可能造成术后并发症的发生，如脊髓损伤、脑脊液漏、感染、肺炎、肺挫伤、乳糜胸、肺不张等[6]，如何规避风险，一直是外科讨论的话题。射频消融术与开放式手术相比，射频消融术最大的优点在于它的微创性。该术式操作简便，可重复进行，即使失败后亦可再行开放式手术，术后恢复快，并发症发生率低，能避免开放式手术出血、椎旁组织瘢痕形成、神经损伤、腰椎不稳等并发症。

综上所述，经皮射频靶点热凝术为胸椎间盘突出症的治疗提供了一种安全、简单而又有效、可行的方法。但其长期治疗效果还有待于大量病例的积累总结和对中、长期随访结果的分析。

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