DOTS策略下结核病健康教育的探讨

曾 伟，张冬梅，凤 ，史四九

（1.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032；2.安徽省结核病防治研究所，安徽 合肥 230032）

结核病是现代社会严重危害人群健康的公共卫生问题之一。疫情报告数据显示，2001年～2009年，全国共发现并治疗活动性肺结核患者737万名，目前我国结核病疫情仍然很严重。2009年，全国报告肺结核发病人数达1076938人，肺结核报告发病率为81.1/10万[1]。我国结核病患者人数众多，且分布不集中，发病率和感染率较高。结核病是现代社会严重危害人群健康的公共卫生问题。现代结核病控制策略（direct1y observed treatment strategy，DOTS），即直接面试下督导化疗，是世界范围内公认的最为经济、科学的现代结核病控制策略。在我国实施DOTS策略的近10年中，结核病在一定程度上得到了很好的控制，但是公众对结核病防治知识的知晓率普遍偏低，DOTS策略的依从性较差，影响了DOTS策略的实施质量，制约了我国结核病防控工作的开展，难以达到有效预防和控制结核病的目的。因此，在DOTS策略的实施环节中，对不同的目标人群开展结核病健康教育活动是十分必要的，结核病健康教育要突出重点，以提高健康教育的实效性。结核病健康教育工作的核心就是积极宣传、教育不同人群提高结核病有关知识水平，改变不正确的认识和行为，达到提高可疑肺结核症状者的就诊率、病人发现率、病人规范治疗率和治愈率，减少传染和发病，最终达到控制结核病的目的[2]。笔者就 DOTS策略实施各环节及重点人群健康教育进行了探讨，并分析结核病健康教育供需双方权责。

1 DOTS策略实施环节中的健康教育

1.1 发现病人

结核病预防控制的关键点和难点就在于如何及时发现病人以便使其能在第一时间接受正规治疗。目前我国病人发现率偏低，主要是因为病人多为被动发现，而大部分患者在出现结核病疑似症状时未及时就诊，未意识到患上结核病，缺乏对结核病相关防治知识的了解。因此健康教育工作要深入到发现病人这一环节之中，通过报纸、电视、宣传册、宣传栏、宣传展板等途径，因地制宜的向人群宣传普及以结核病发病症状为核心内容的结核病防治知识。公众只有对结核病有了清楚的认识，才能提高警觉性，出现疑似症状时积极主动求医，从而避免发现延迟，提高发现率。

1.2 治疗病人

在治疗过程中，病人的用药是一个关键环节，由于不规则用药、督导不力、自身防范意识差等原因，多数病人会产生耐药反应，发展为耐药性结核病人。在DOTS策略下，要求对结核病人实施直接面试下督导化疗，在接受治疗和服药的过程中，各级医务人员应对病人进行相关的结核病防治健康教育。告知病人应遵循“早期、联合、规则、全程、适量”的治疗原则，并说明其在治疗中的重要性，以提高病人的警觉性和自觉性；让患者了解耐药反应形成的基本知识, 明白只有坚持正确的治疗原则才能达到有效的治疗效果, 让患者积极配合, 不擅自停药和换药[3]；出院时告知患者合理健康的生活方式，为方便后期的监测管理工作，要督促其到结核病防治所做相关的随访治疗记录，防止复发。肺结核患者在治疗过程中，大多存在不同程度的心理健康问题,而患者的心理健康状况对疾病的发生发展和转归有重要的影响[4]，因此治疗过程中对患者开展心理健康教育也是十分必要的，它能使患者明白结核病是可防可治的，消除患者抵触情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1.3 管理病人

做好病人的监测督导和归口管理工作是防止结核病复发，有效控制结核病的关键点，DOTS策略正是强调了对病人进行有效的督导和管理。多数病人在相关结核病防治机构结束治疗后，病情有了明显缓解，自我感觉痊愈，出现了停药或不规律用药的现象，依从性降低，由于结核病的病程较长，所以极易出现复发的可能。结防工作者要对院外的病人做定期的随访和教育，督导病人按时规律用药，并对病人及其家属开展这方面的教育。理顺和规范结核病人的发现、报告、登记、归口管治工作是提高结防工作运转质量和法制化管理水平的关键[5]。然而，有些病人对结核病归口管理工作环节不是很清楚，阻碍了各项归口管理工作的落实，无法全面客观的获得病人的相关信息。这就要求结核病归口管理工作者向患者详细介绍归口管理工作流程和意义，教育病人积极配合相关工作人员完成归口管理工作，提高结核病的预防控制管理质量。

DOTS策略实施的三个环节是相互联系相互渗透的，在发现病人过程中对病人进行及时的治疗和有效的管理，在管理病人过程中发现并治疗潜在的患病者和复发者。在这三个环节中，健康教育好比一座桥梁，把政策、技术、服务连接到DOTS策略实施的三个环节中，通过健康教育把相关的政策转达给公众，把治疗的技术手段告知公众，把相关的医疗服务提供给公众。从而，提高 DOTS策略的实施质量，提高发现率和治愈率，减小复发率，有效地控制了结核病。

图1 DOTS策略实施环节中的健康教育模式图

2 DOTS策略覆盖的重点人群健康教育

2.1 农民

我国农村经济发展滞后，农民文化素质普遍偏低以及结核病防治知识缺乏，均严重影响着DOTS策略实施质量，因此，开展农村结核病健康教育工作是降低农村结核病发病率的一个重点与难点。乡镇卫生院的相关结防人员应定期对居民进行结核病防治知识宣传教育，在DOTS策略所强调的督导实施环节中引入健康教育的内容，并组织核心人员来乡镇卫生院讨论、学习有关结核病防治的知识以及国家制定的结核病相关防治政策，然后通过这些人把结防信息传播给周围的人，以点带面，把健康教育工作纳入良性循环的轨道上，逐渐消除目标人群中的知识盲点。

2.2 城镇居民

城镇居民主要以社区为单位开展形式多样的结核病健康教育活动，社区和街道卫生服务站应通过不同渠道向居民传递有关结核病防治的相关知识和信息，如通过入户发放结核病防治手册，制作宣传栏和宣传展板，定期深入社区争取居民委的配合，组织居民进行结核病和相关知识讲座，在居民区现场咨询等宣传教育活动,对已发现的结核病人，应进行详细登记，利用电话或家庭随访进行跟踪管理。对社区结核病人和辖区居民的健康教育是一项长期的、艰巨的但却是具有重大社会意义的系统性工作[6]。

2.3 流动人口

随着经济的发展，我国现阶段流动人口呈明显上升趋势，由于这部分人群流动性大，容易形成交叉感染，难以追踪传染源，后期监测、随访工作也难以开展。这一群体多数人经济和文化水平偏低，很难在第一时间主动寻求诊疗服务，这在某种程度上加大了我国结核病预防控制工作的难度。结合流动人口的特点, 健康教育的内容应该重点突出, 国家的相关政策须强调。在流动人口相对密集的建筑工地和菜市场等场所，对这部分人群开展浅显易懂的健康教育，向这部分人群介绍国家有关防治结核病的免费政策，以便打消患者在经济上的顾虑。另外，这部分人群大多数属于弱势群体，很容易产生自卑和绝望的心理，对结核病有着盲目的恐惧，而且由于工作的繁重很容易忽视自己的病情，给后期的治疗带来了很大的麻烦。社区卫生机构要担负起重要的责任，加强对辖区内流动人群的宣传教育和监管，使他们真正的了解结核病，克服心理障碍，增强战胜结核病的信心。

2.4 学生

近年来，全国各地在校学生结核病的疫情有明显回升趋势，学校结核病的暴发时有发生，严重影响了学校的正常教学秩序，也给学生的身心造成了极大的伤害。据调查，有 75%的在校学生从没有接受过结核病防治知识宣传[7]。因此，在学校广泛宣传普及结核病防治知识开展相关健康教育的工作已迫在眉睫。应尽快将结核病防治知识列入学校常规健康教育课程，并制度化、经常化,以促进结核病防治知识在学校的普及。在学校张贴结防宣传画，开辟专区宣传栏，充分利用卫生部下发的“结防健康教育资源库”中的材料在学校播放宣传电视短片、公益广告等，提高宣教的效果，营造学校结核病防治的氛围。另外，学校健康教育还应重视对学校行政人员、教师、校医等人群的宣传和培训。这有利于提高学校领导对结防工作的重视；有利于教师，特别是卫生课教师，将结核病防治知识传授给学生；有利于校医提高对肺结核可疑症状的认识和诊断水平；也有利于校医在校内实施现代结核病控制策略(DOTS)[8]。

2.5 HIV和TB双重感染人群

随着艾滋病的流行，艾滋病病毒(HIV)感染者人数增多，这类人群感染后，机体免疫功能严重下降，增大了患上其它传染性疾病的可能性，导致艾滋病病毒(HIV)和结核菌(TB)的双重感染日益成为全球极其紧迫的公共卫生问题。我国目前艾滋病合并结核病患者较多，加速了结核病的传播速度。需加强对这部分患者的宣传教育，改变其不健康的生活方式，相关防治机构要定期探访，向患者介绍结核病的基本情况，如：传播途径、流行特征、主要症状等，使得他们对结核病的防治有正确的认识。督导这些患者的行为，疏导不稳定的情绪，解决心理上的负担，使患者积极配合治疗。

3 结核病健康教育供需双方权责分析

3.1 供方权责

中华人民共和国传染病防治法第十八条规定：各级疾病预防控制机构在传染病预防控制中要履行开展健康教育、咨询，普及传染病防治知识的职责[9]。作为结核病健康教育的提供方，各级结防机构和政府要担负起各自的责任，不断健全结核病健康教育机制，积极探索适合我国的健康教育模式。政府要在宏观层面保证各项健教法规的完善和具体政策的落实，使得健康教育的工作能够有法可依并向公众很好的宣传这些政策法规。参与制定国家结核病防治健康促进策略，编写、制作健康教育材料，指导和实施健康促进工作。

各部门间应相互协调，组织开展结核病防治健康促进活动，使各项健教措施落实到DOTS策略的相应环节中去，做好健康教育材料的发放工作。同时，还要做到政府监管，保证结核病健康教育的专项经费落到实处。制定详细的培训计划，对相关医务人员进行课程培训，传递科学的结核病诊断、监测和管理方法，努力打造一支强大的结核病防治队伍。

此外，目前还需建立一套对结核病健康教育效果进行评价的指标和体系，通过对健康教育效果的评价，总结结核病防控中的得与失，指导下一步结核病预防控制工作的开展。

3.2 需方权责

作为结核病健康教育需求方，广大群众和患者要积极主动的接受结核病健康教育，通过各种途径了解有关结核病防治知识以及国家在防治结核病方面的相关政策，保证自己获得健康保健信息，维护自身健康权。只有公众和患者广泛的参与到结核病预防控制活动中来，加强自身对结核病防治宣传的责任感和对政府、结防机构的信任感，才能有效的控制结核病在我国的蔓延，提高DOTS策略的实施质量。

[1]郑灵巧.肺结核报告发病率仍逐年上升[N].健康报,2010-03-22（1）.

[2]张会民,张联英,陈海峰,等.河北省45县不同方式结核病健康教育效果分析[J].中国健康教育,2006,(10):739-741.

[3]孙秀芳.多发耐药结核病患者健康教育的效果[J].齐鲁护理杂志,2000,(4):313-314.

[4]焦 丹,刘 轩.连续健康教育对肺结核患者心理健康的影响[J].中国防痨杂志,2008,(6):562-563.

[5]冼翠平,刘志辉.现代结核病控制中肺结核患者健康教育模式探索[J].广东医学,2003,(5):562-563.

[6]何亚荣,李凤秋,王 丽,等.结核病社区健康教育和预防[J].哈尔滨医药,2009,(3):70-70.

[7]陈孝涛,马云波,赵艳艳.结核病防治知识健康教育在学校结核病控制中作用的研究[J].河北医学,2009,(1):40-42.

[8]黄 诚.学校开展结核病防治健康教育的探讨[J].江苏预防医学,2007,(2):28-29.

[9]中华人民共和国卫生部.中华人民共和国传染病防治法[Z].中华人民共和国传染病防治法第十八条.