农村地区HIV感染者/AIDS病人县、镇、村三级随访模式建立

孔祥生，奚菊梅，苏 锦，刘彩琼

（澂江县疾病预防控制中心，云南 澂江 652500）

艾滋病的传播已经成为危害人民健康，阻碍创建和谐社会的重大公共卫生问题[1]。加强HIV感染者/AIDS病人的管理，是控制HIV进一步传播的重要措施。我国80%的HIV感染者/AIDS病人分布在农村，因此，探索如何对农村地区的感染者和病人进行管理非常重要[2]。澂江县自1996年发现10例HIV感染者以来，至2009年12月31日共累计报告391例，分布在6个镇，在对感染者进行医学管理的过程中取得了一定的经验，随访模式从单一的县疾控中心随访演变为县、镇、村三级随访，确保了医疗服务的可及性和随访质量。

1 方法

资料来源于艾滋病综合防治信息系统，对数据进行输入和用SPSS12.0软件包进行分析，χ2检验。

2 随访模式的演变

2.1 县级随访模式

自1996年始报告HIV感染者10例，出于感染者对保密的需求，由县疾控中心艾滋病科的工作人员对感染者进行一对一告知、流行病学调查、转诊转介、关怀及入户随访工作。考虑有的感染者不愿意同医生频繁接触，同时在感染者中培养同伴骨干2～3人配合工作人员随访。离县城最远的一个镇选择一名医生参与感染者的医学管理工作,见图1。

图1 1996年～2007年县疾控随访模式

2.2 县镇两级随访模式

2007年底，HIV感染者/AIDS病人发展至229人。县级随访的运作模式远远适应不了发展的需要，本着关口前移、重心下移的原则，2008年在镇卫生院挑选有爱心、责任心强、有奉献精神的医生来承担辖区内的随访任务。经过相应的培训（艾滋病相关知识、咨询技巧、HIV抗体检测、抗病毒治疗方案等），有5个镇卫生院的医生、1名抗病毒平台的医生参与感染者的管理工作。由个人与疾控中心签订目标责任书，每季度对HIV感染者/AIDS病人进行一次随访，并填写《个案随访表》，交疾控中心进行网络直报。疾控中心负责培训、技术指导、资料搜集和反馈，见图2。

图2 2008年县镇（乡）两级随访模式

2.3 县、镇、村三级随访模式

2008年，有两个镇的HIV感染者人数超过80个，一个医生难以承担辖区内繁重的随访任务，于是从村卫生所挑选合适的医生负责辖区内的感染者随访，由镇卫生院的医生负责联系疾控中心和指导下级医生开展工作，至此基本上形成了县镇村的三级随访模式，见图3。

图3 2009年县镇村三级随访模式建立

县镇村三级随访模式的逐步建立，标志着澂江县HIV感染者管理网络的初步形成，为感染者的有效管理奠定了良好的基础。

3 结果

完整随访率指每季度一次随访的人数占可掌控的感染者、病人数的百分比，同时还要满足做过 CD4检测或配偶/固定性伴做过HIV抗体检测的条件。

随着随访模式从 2007年以前以疾控为主发展到2008年的县乡两级随访，再到2009年的县、乡、村三级随访，完整随访率也从2007年的11.54%提高到了2009年的 63.96%，差异有显著性；CD4检测率由 2007年的37.5%提高到了2009年的70.67%，差异有显著性；配偶检测由2007年的34.34%提高到了2009年的45.61%，但差异无显著性，详见表1。

表1 HIV感染者/AIDS病人3年综合管理指标比较

4 讨论

对HIV感染者/AIDS病人的医学管理，许多地方做了探索，也总结出很好的经验[3]，有政策开发、针对群体或个体的，也有研究心理现象的，但是没有哪一种方案是通用的，因此结合当地实际，探索有效的管理方法仍然是目前亟待解决的问题。艾滋病管理有待研究的课题还有很多，如安全套的使用落实问题、生殖问题、心理干预、救助关怀等。抗病毒治疗平台参与病人的随访是一种新的尝试，可合理利用资源。

通过利用现有的县、镇、村三级预防保健网，开展HIV感染者/AIDS病人的随访管理工作，有了明显的效果，在管理的深度和广度方面都有拓展，澂江县在玉溪市属首家建立和运行此模式的县。此模式的优势在于从镇卫生院防保科挑选有群众基础的医生来做兼职随访，感染者、病人更容易接受，因为医生的家访，不易引起周围人的疑问，符合保密要求。如对家人可解释为通知打预防针、做体检等。对少数不愿和医生接触的感染者经过一段时间也发生了改变。优势还在于在网络建设上不需要大量的投入，不需要另设置机构、招聘人员、设备投资等，此模式投入低，运行起来快捷。

随访模式建立后的完整随访率明显提高；CD4检测率2009年高于2008年、2007年；配偶检测率没有差异，提示在今后的工作中还要不断加强。

但感染者管理具有长期性、艰巨性和复杂性特点，如何完善管理模式，推进管理的深层发展，是一个大课题。NGO组织所具备的相对的独立性、灵活性、公益性和代表全社会各层人群的利益等特点，决定了NGO在预防干预方面有着独特的作用和优势[4]，计划尝试将感染者同伴引入随访干预工作。

[1]尹 龙.艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理的设想[J].当代医学,2008,14(22):25-26.

[2]支玉红.农村地区HIV感染者/AIDS病人分级管理模式探讨[J].中国艾滋病性病,2007,13(3):270,267.

[3]李明奎,王万海.我国艾滋病感染者管理的实践与思考[J].中国艾滋病性病,2010,16(1）:78-80.

[4]谭爱军,陈 斌,黄利群.珠海市艾滋病监测评价及艾滋病患者/感染者管理模式探讨[J].中国热带医学,2003,3（2）:160-163.