术前体质量指数对肝细胞性肝癌患者预后的影响

张 勇,李德春,戴赛民,郭子健,过建工,周 鹏,周俊晶

(1.苏州大学附属无锡第四医院肝胆外科,江苏无锡,214062;2.苏州大学附属第一医院普外科,江苏苏州,215006)

肝细胞肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,手术切除仍是首选的治疗方法,但由于肝癌的恶性程度较高,即便能实施手术切除的患者,目前总的5年生存率仍然较低。体质量指数作为一个能反映蛋白质能量型营养不良及肥胖的可靠指标,对恶性肿瘤治疗的影响正越来越引起人们的关注。研究表明,体质量指数的异常与多种恶性肿瘤的进展相关,包括乳腺癌、肺癌、直肠癌、膀胱癌、肾癌、子宫内膜癌等[1-7]。肝癌术前体质量指数与肝癌预后的关系目前尚不清楚,为此,作者回顾性分析了本院肿瘤外科1998～2005年实施的105例肝细胞性肝癌切除患者的临床资料和其术前BMI的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1998～2005年本院肿瘤外科收治并手术的肝细胞性肝癌患者105例,所有病例诊断均经病理检查证实。患者男女比例为2.09∶1,平均年龄及中位年龄均为52岁。根据世界卫生组织西太平洋地区肥胖特别工作组制定的亚洲成人标准分组,16例患者属于低体质量组,43例患者属于正常体质量组,35例患者属于超重组,11例患者属于肥胖组。和正常体质量组相比较,AFP、肿瘤的大小和病理分期在各组之间的差异都有统计学意义;年龄、性别、Child-Pugh分期在各组之间的差异无统计学意义。见表1。

表1 不同体质量指数的肝细胞肝癌患者的临床特征

1.1 手术方法

所有病例均行肝叶、肝段或肝不规则切除。

1.2 分组方法

根据世界卫生组织西太平洋地区肥胖特别工作组制定的亚洲成人标准,BMI 18.5～22.9 kg/m2为正常,<18.5 kg/m2为低体质量,23.0～24.9kg/m2为超重,≥25 kg/m2为肥胖。

1.4 研究观察终点及随访情况

本研究采用以下几个终点为研究终点:①总生存时间(OS):指观察到的生存时间,即指随访开始日期至死亡日期或末次随访日期;②无复发转移(肝内或肝外)生存时间:观察到的肝内或肝外无复发转移的生存时间。

本研究随访开始时间以肝切手术后的时间为起点。随访采用电话,门诊复查两种方式,随访时间跨度为10～77个月。平均47个月,3年随访率为100%,5年随访率为98%。

2 结 果

2.1 不同BMI组患者的总生存、无肝内复发转移生存和无肝外转移生存的相对危险度

所有病例资料根据其BMI分成4组,进行生存分析(各组患者的总生存、无复发转移生存的危险度分析结果见表2。以低体质量组作为对照组,计算另外3组患者的总生存率、无复发转移生存在各组中的相对危险度。结果显示:正常组、超体质量组和肥胖组的相对危险度均小于1。

2.2 预后影响因素的单因素分析结果

低体质量组总生存率低于正常体质量组和超重组、肥胖组,其差异均有统计学意义(均P<0.0001)。正常体质量组和超重组、肥胖组之间总生存率比较无差异(P值分别为0.834,0.242)。超重组和肥胖组之间总生存率比较差异无显著性(P=0.224)。

表2 不同体质量指数组的总体生存率、无复发和转移的生存率分析

按照观察到的无复发转移(肝内或肝外)的存活时间进行无复发转移(肝内或肝外)生存分析,可见低体质量组患者的无复发转移(肝内或肝外)生存率低于正常体质量组(P<0.000 1),超重组(P<0.000 1)和肥胖组(P=0.002),正常体质量组和超重组、肥胖组之间无复发转移(肝内或肝外)生存率比较无差异(P值分别为0.922,0.973)。超重组和肥胖组之间无复发转移(肝内或肝外)生存率比较也无差异(P=0.688)。

2.3 预后影响因素的多因素分析结果

病例资料的多因素分析结果表明(表3),AFP(P=0.048)、肿瘤大小(P=0.040)、肿瘤病理分期(P<0.001)、BMI分组(P=0.044)可作为显著的独立的肝癌预后因素。

表3 影响肝癌术后总体生存的多因素分析

3 讨 论

原发性肝癌切除后的预后受到诸如AFP浓度,肿瘤大小,肿瘤数目和是否合并肝硬化等因素的影响[8]。研究表明,作为一个能反映蛋白质能量型营养不良及肥胖的可靠指标,体质量指数的异常与多种恶性肿瘤的进展相关,包括乳腺癌、肺癌、直肠癌、膀胱癌、肾癌、子宫内膜癌等。Larsson等报道,多中心的研究数据表明在西方国家,体质量指数的增加和肝癌的发生上升有关[9-10]。而Batty等对亚太地区群组研究的数据分析认为,在中国、日本,数据表明体质量指数上升与肝癌的发生减少有关[11]。目前BMI与原发性肝癌术后预后的关系尚不清楚。

Kaplan-Meier法单因素生存分析的结果显示,低体质量组的总体生存率低于正常体质量组和超重组、肥胖组。而正常体质量组和超重组、肥胖组之间的差异则并不明显。同样,在无复发或转移生存分析中,低体质量组的无无复发或转移生存率低于正常体质量组和超重组、肥胖组,而后3组之间的差异则并不明显。由此,作者认为,低体质量患者的总体生存率和无复发或转移生存率均低于正常体质量组和超重组、肥胖组,随着营养状况的好转,免疫状况改善,体质量指数达到正常组之上后,其对肝癌切除术后预后的影响就无显著意义了。

为了进一步分析AFP、肿瘤的大小和病理分期在各组中对结果的影响,作者采用了Cox比例风险模型进行了多因素预后分析。结果显示,在总体生存和无复发或转移生存中,体质量指数都可以作为一个独立的预后影响因素存在。低体质量指数表明存在蛋白能量型营养不良,有利于一些肿瘤的发生和进展,而提高蛋白质的供给可以改善营养状况,提高机体的免疫力,有助于肿瘤术后的恢复。

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