城镇女性患者生育费用影响因素的通径分析*

河北联合大学管理学院(063000) 王明慧 陆广春

城镇女性患者生育费用影响因素的通径分析*

河北联合大学管理学院(063000) 王明慧 陆广春

目的分析影响生育费用的因素，探寻因素间内在联系，为河北省各地医保机构和卫生系统制定DRGs和费用控制提供参考。方法 采用通径分析对各影响因素与生育费用的简单相关系数进行分解。结果 多种因素对生育费用高低产生直接或间接的影响，住院天数通过直接作用以及经由其他自变量产生的间接作用对生育总费用的高低影响最大，其次是生育方式。结论 降低剖宫产率、引导产妇向一、二级医疗机构分流、缩短住院天数等是控制生育病种费用过快增长的重要措施。

生育费用 影响因素 通径分析

*：河北省科技厅软科学技术研究与发展指导计划(05457200)

生育病种是女性所特有的病种，随着医疗费用的不断普遍上涨，生育费用也不可避免的成为产妇及其家庭的一项重要经济负担。本文在对河北省六大主要城市生育病种住院患者病案首页信息和医疗费用信息大规模调查的基础上，利用通径分析方法分析生育病种住院医疗费用的影响因素，探寻其内在联系，并得出这些因素对医疗费影响的直观且数量化的因果路径图，试图为河北省各地医保机构和卫生系统制定DRGs和费用控制提供参考。

资料与方法

1.资料来源

资料来源于河北省石家庄、唐山、廊坊、承德、沧州、邯郸六市2007年1月1日至2007年12月31日出院的顺产和剖宫产两个生育病种患者病案首页信息。首先采取多阶段分层随机抽样方法，在六市共抽取48家医疗机构(石家庄11家，唐山11家，廊坊10家，承德5家，沧州7家，邯郸4家)，然后在抽中的医疗机构中采取等距抽样的方法共抽取符合条件的病历3 005例，其中顺产1 437例，剖宫产1 568例(每个病种每家医院分别抽取50例，不足50例者全部抽取)。调查内容包括住院患者的社会经济特征、临床特征、手术信息、费用信息等。

2.研究方法

(1)通径分析

通径分析不仅能够对于简单回归系数进行分解，而且还可以对简单相关系数进行分解，事实上，对简单相关系数的分解更具有一般方法论的意义〔1〕。在通径分析中所求的通径系数相当于将变量均进行标准化之后的回归系数，不会受到变量度量单位的影响〔2〕，如公式(1)。公式(1)中表示Y的均值，σy表示Y的标准差，其他变量的均值与标准差以此类推，第m个自变量与因变量Y的通径系数用Pmy来表示。第i个自变量对因变量Y的简单相关系数用riy表示，第i个自变量与第m个自变量之间的偏相关系数用rim表示，riy、rim、Pmy之间的关系见公式(2)。由公式(2)中，第i个自变量xi与因变量Y之间的直接通径系数为Piy，第i个自变量xi与第j个自变量xj之间的简单相关系数rij乘以第j个自变量与因变量的通径系数Pjy得到的乘积为第i个自变量xi通过第j个自变量xj对因变量产生影响的间接通径系数rijPjy，公式(2)表明：一个自变量与因变量之间的简单相关系数等于其直接通径系数与通过所有其他自变量对因变量影响的间接通径系数的和。

因变量中不能完全被自变量解释的效应称为剩余效应，用Pey表示，其计算方法见公式(3)。

(2)变量的选择及量化方法

以生育住院总费用Y作为因变量，因其呈强烈负偏态分布，故对其进行对数转换，Y=lgY呈近似正态分布。影响费用的因素即解释变量，初步考虑有生育方式、年龄、职业、市别、支付方式、医院级别、住院天数、入院情况、医院感染、是否有其他诊断等。采用多元线性回归方法进行逐步拟合，经初步筛选，选入以下变量，其赋值见表1，无序多分类变量以哑变量形式引入方程。采用秩和检验进行单因素分析的结果表明，产妇的年龄、职业以及是否有其他诊断对住院费用的影响无统计学意义。

结果与分析

1.相关性分析

各主要影响因子分别与Y作简单相关。因除住院天数为连续性变量以外，其余变量均为分类变量，故相关分析分别采用pearson直线相关与spearman秩相关分析，得到相关系数riy(表2)。

表1 主要影响因素及赋值

表2 各主要影响因素之间及与住院总费用Y的相关系数表

riy越接近1，两者关系越密切。但因为各因素之间存在相互制约的关系，riy是众多因素综合的结果，riy的大小并不能完全说明原因对结果的重要性。

2.回归模型参数估计

以Y作为因变量作多元逐步回归分析。经多次调整，最后进入方程的变量有生育方式(X1)、市别(X2)、支付方式(X3)、医院级别(X4)、入院情况(X5)、医院感染(X6)和住院天数(X7)，见表3。

表3 回归模型参数估计表

对表3结果分析，模型拟合效果的方差分析结果F=282.291，P＜ 0.000，R=0.773，决定系数R2=0.597，提示模型拟合效果较好，自变量能较好的解释因变量的变化。由理论分析可知，各解释变量的标准化参数估计值即为住院总费用的直接通径〔3〕。

3.通径分析

根据分析和计算，得到城镇女性患者生育费用影响因素的通径系数表及通径图，见表4和图1。表4中各自变量与因变量的简单相关系数被分解为直接通径系数与总间接通径系数之和。通径图中左边是自变量，箭头指向因变量，箭头上的数字即各自变量对因变量的总作用系数。

表4 生育总费用影响因素的通径系数与简单相关系数表

图1 住院总费用影响因素通径图

讨 论

从总体上来看，住院天数通过直接作用以及经由其他自变量产生的间接作用对生育总费用的高低影响最大，其次是生育方式，其他按其总作用大小依次是医院级别、市别、医院感染、入院情况以及支付方式。其中前三位的主要因素对住院费用的影响都是正向的，即住院天数越长，费用越高，剖宫产比顺产费用高，医院级别越高，费用越高，这与我们的主观认识和经验得出的结论是一致的。对住院费用有负向作用的因素依次是市别、入院情况和医院感染。结合多元回归分析中引入哑变量分析的结果，石家庄、唐山的生育病种住院费用高于其他四个城市，具有统计学意义，这可能与两地居民收入水平较高于其他城市有关;入院情况越是危急者住院费用越高;发生医院感染者住院费用比未发生者高，而且就各影响因素之间的相关关系来看，医院感染状况在不同城市之间的发生率有统计学意义，其中医院感染发生率最高的是石家庄，最低的是沧州(分别为29.40%、2.46%)，这可能与本次调研中石家庄的病例剖宫产率比例较高有关，有研究表明〔4〕，剖宫产由于手术本身的特点其医院感染率高于顺产。

产妇的年龄和职业因素并未进入方程，对此，我们分别对其进行了单因素分析，以年龄为例，按照“是否高龄产妇”(遵循医学上的一般的分类，将≥35岁者视为高龄产妇)分为两组，其中高龄产妇平均生育费用为2 314.41元，非高龄产妇平均生育费用为2 292.46元，秩和检验提示二者的费用差异没有统计学意义(Z=-0.280，P=0.780)。职业因素也呈现类似结果，不同职业分组之间的费用差异并无统计学意义。

分析间接通径系数可以看出，生育方式和医院级别通过住院天数的间接通径都是最大的，也就是说这两个因素通过对住院天数的影响对生育总费用产生的间接作用最大。基于剖宫产和顺产这两个病种本身的特点，一般来讲，剖宫产的住院天数要长于顺产，根据本次调查的结果，顺产平均住院天数为3.7天，剖宫产为6.9天。结合我们调查中客观反映出的另一个问题，即剖宫产率较高(被调查的所有医院剖宫产率均接近或超过50%，个别医院这一比率甚至高达70%)的现象，我们认识到产妇或医生对于剖宫产的不合理采用是造成生育费用上涨或过高的重要原因之一。世界卫生组织提出，适宜的剖宫产率在15.00%左右，高于此水平的剖宫产率消耗了更多资源，却并不能带来更好的效益〔5〕。因此，降低剖宫产率，从而缩短住院天数是控制生育病种费用过快增长的一项重要措施。因此建议：严格设定剖宫产适应症，医疗机构需详述理由并申报;建立剖宫产率控制标准，严格控制审核各医疗机构剖宫产率;对于无明确剖宫产适应症，且医疗机构无法提出明确理由的剖宫产病例，按照顺产规定的费用标准支付。

从医院级别来看，秩和检验的结果表明两种生育方式三级医院平均住院天数均高于二级以及一级医院(顺产：三级医院4.7天，二级医院3.3天，一级医院3.1天;剖宫产：三级医院7.5天，二级医院6.6天，一级医院6.0天)。可见，正确引导和分流产妇就近选择具有资质的一级或者二级医疗机构进行分娩，减少向三级医疗机构扎堆的现象将是减少住院天数进而降低生育费用的另一条有利途径。医保部门在制定生育保险补贴办法时可适当考虑有意识的向一、二级医疗机构倾斜。

由表4可见，“市别”对生育费用的影响通过“支付方式”这一因素所起的间接作用最大。秩和检验分析结果表明，石家庄、廊坊两市生育费用高于沧州和邯郸。调查中我们了解到，六个城市中2007年1月1日之前已经施行了生育费用补贴的有石家庄、廊坊、唐山和承德，但补贴方式不同，石家庄和廊坊采取的是非定额补贴，即将生育住院与其他疾病住院等同视之，补贴办法同城镇职工基本医疗保险。实践表明，这种“花的越多，补贴越高”的补贴方式不利于生育费用的控制，特别是刺激了产妇选择费用更高的剖宫产。唐山和承德采取的是建立生育保险实行定额补贴的方式对生育费用给予一定报销，实践也证明定额补贴的方式对生育费用的控制起到了一定作用，如唐山市平均生育费用为2 111.8元，而生育保险对于顺产和剖宫产的补贴分别为1 200元和2 400元，可见绝大部分产妇的实际生育费用与补贴标准相当。沧州和邯郸由于在调查前尚未对职工生育费用进行补贴，完全由职工个人承担，因而生育费用普遍偏低，目前两市也施行了生育保险制度，在补偿标准的制定上或可参考上述其他四市的经验。

此外，笔者在研究中也发现本次拟合的通径模型剩余效应比较大，说明还有很多影响生育费用的因素没有考虑进来，模型仍然有改进的空间。本次分析进入模型的因素主要是疾病本身与医疗机构方面的因素，但影响生育费用的因素单从这一个角度来解释是不够的，还需系统地考虑产妇本身的人口学特征以及经济状况，考虑当地生育保险、医疗保险等政策因素的影响，这些都将在以后的研究中进一步探讨和完善。

1.郭志刚.社会统计分析方法—SPSS软件应用.北京：中国人民大学出版社，第1 版，1999，12：145-165.

2.张文彤.SPSS统计分析高级教程.北京：高等教育出版社，2004，1：255-260.

3.肖永红，闫子海.循环系统疾病医保患者住院医疗费用影响因素的通径分析.中国卫生统计，2007，10(24)：505-507.

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5.杨凤彩，赵雁梨，陈合辉.某院2004～2007年产科住院费用及影响因素分析.中国卫生统计，2009，8(26)：408-410.

Path Analysis of Influencing Factors on the Delivery Expense of Female Patients in Town

WangMinghui，LuGuangchun．HebeiUnitedUniversity(063000)，Tangshan

Objective To analyze the factors affecting delivery expense，and to explore their inner connection，and to provide some reference for medical insurance office and health system when they constitute the measure of DRGs and expense control.MethodsTo disassemble the simple correlation coefficient between delivery expense and it’s affecting factors with path analysis.ResultsMultiple factors have a direct or indirect affection on the delivery expense，among these，hospitalization days is most important，and secondly is delivery-way.ConclusionDecreasing the rate of U-D，diffluencing the parturient to lower-class hospital，and shorten hospitalization days and etc.are all effective measures for controlling the far fast creasing expense.

Delivery expense;Affecting factors;Path analysis