降纤酶治疗短暂性脑缺血发作的临床分析

袁丽

降纤酶治疗短暂性脑缺血发作的临床分析

袁丽

目的探讨降纤酶对短暂性脑缺血发作（TIA）患者凝血和纤溶系统的影响。方法120例TIA患者随机分为治疗组与对照组，所有病人均接受标准的综合治疗，包括抗血小板聚集、调整血压、调控血糖、扩张血管、抗凝（低分子肝素钙）和降脂治疗，并在入院时检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血激酶时间（aPTT）、纤维蛋白原(Fg)、和D-二聚体（DD）水平，在入院后3、5、7、10天时重复测定上述指标。随访时间为3个月。主要转归指标为急性脑梗死和死亡。结果两组患者基线PT和aPTT水平无明显差异（P＞0.05）。治疗组Fg水平第5天下降，DD水平第3天下降；对照组Fg和DD水平第10天时仍在第3天和第5天时的高水平。治疗组短期转归明显优于对照组（P＜0.05）。结论降纤酶治疗能有效降低Fg和DD水平，改善TIA患者的近期转归。

短暂性脑缺血发作;凝血系统;纤溶系统;纤维蛋白原;D-二聚体

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指局灶性脑、脊髓或视网膜缺血造成的短暂的神经功能缺损的发作，临床症状通常持续不超过1小时，且无脑梗死的证据[1]。临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶[2]。一次TIA发作后，脑卒中发生率一月内为4%～8%，一年内为12%～13%；TIA频繁发作者48小时内发生缺血性卒中的几率可达50%[2]。本研究观察和分析降纤酶对TIA患者的凝血和纤溶系统及短期转归的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

2009年1月～2011年1月我科收住入院的120例TIA患者，符合TIA诊断标准[3]。随机分为治疗组和对照组，每组60例。

1.2 方法

所有患者都进行综合治疗[4]，包括抗血小板聚集、调整血压、调控血糖、扩张血管、抗凝（低分子肝素钙）和降脂治疗。治疗组加降纤酶，第1天10BU，第3天5BU，第5天5BU，分别加入0.9%氯化钠注射液100ml中静点。住院时间为15～30天。

所有病人入院后均测凝血酶原时间（prothrombin time,PT），活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time,aPTT）、纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)和D-二聚体（D-dimer,DD）浓度。在3、5、7、10天时重复测定上述指标。主要转归指标为90天的急性脑梗死和死亡。

1.3 统计学分析

2 结果

两组患者人口统计学特征无明显差异。

凝血、纤溶状态检测表明，治疗组与对照组PT和aPTT无明显差异，而Fg和DD浓度则有显著差异（表2）。随访3个月，对照组5例（8.3%）发生急性脑梗死，死亡2例（3.3%），治疗组无类似转归事件发生（P＜0.05）。见表1。

TIA患者发病早期均有凝血、纤溶系统的变化。治疗组Fg水平于第5天下降，DD浓度于第3天下降；对照组Fg和DD浓度在病程第10天仍在第3天和第5天的高水平。治疗组患者短期转归明显好于对照组。

表1 两组患者凝血、纤溶状态的变化（±s）

表1 两组患者凝血、纤溶状态的变化（±s）

注：与治疗组比较，P＜0.05

对照组1d 3d 5d 7d 10d 1d 3d 5d 7d 10d PT(s) 11.4±0.5 11.5±0.8 12.1±1.2 12.6±0.8 12.2±0.9 10.1±1.4 10.2±1.1 12.3±0.8 12.4±1.1 12.6±1.2 APTT(s) 30.7±5.3 32.7±5.4 31.3±5.0 31.9±4.9 30.4±5.0 31.2±5.9 31.4±5.3 30.9±4.8 30.9±5.4 30.6±5 Fg(g/L) 3.24±0.27 4.22±0.33 4.61±0.28 3.47±0.41 3.21±0.30 3.84±0.29 4.27±0.63 5.14±0.58 4.70±0.54 5.27±0.61 DD(ug/L) 367±52 422±56 345±50 316±48 284±56 414±63 471±79 496±83 511±63 484±68治疗组

3 讨论

缺血性脑血管病的发生是在动脉粥样硬化的基础上内皮细胞受到损伤，血小板活化、凝血、抗凝和纤溶之间的平衡失调，导致血栓形成[5]。纤维蛋白原（Fibrinogen,Fg）又称凝血因子Ⅰ，其半衰期为3～4天，80%存在于血浆中，正常血浆含量为（2～4）g/L[6]。血浆纤维蛋白原水平＞4.0g/L者称为高纤维蛋白原血症（Hyperfib rinogenemia）[6]。有研究显示，血浆纤维蛋白原水平与脑卒中有中等强度的关联，血浆纤维蛋白原水平每升高1g/L，冠心病、脑卒中的风险基本增加1倍[7]。血浆Fg水平增高是动脉血栓形成性疾病的独立危险因素[8]。本研究发现，TIA患者在早期均可检测到凝血、纤溶系统的明显变化，尤其是Fg和DD水平增高。其机制是：颈内动脉或椎基底动脉内膜损伤，暴露胶原蛋白，诱发血小板聚集；同时血管内膜结构裸露和组织因子的释放可激活凝血机制，产生凝血酶又使Fg转化为纤维蛋白，Fg消耗增加使体内Fg合成和释放增加。在凝血因子的作用下，纤维蛋白最终相互聚合形成较为坚固的交联纤维蛋白。纤维蛋白是形成血栓的主要结构成分，也是构成血栓的其他细胞和血液成分的框架。血栓形成后，纤溶系统被激活，交联纤维蛋白在纤溶酶作用下发生降解，DD是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其浓度持续增高提示体内有血栓形成[9]。高Fg和DD血症则提示预后不良。

降低Fg水平是改善TIA临床转归的关键措施。降纤酶干预脑缺血的机理：（1）降低血液中纤维蛋白原的浓度并使纤维蛋白多聚体降解为纤维蛋白单体，经肾脏排出，抑制血栓形成；（2）促进组织型纤溶酶原激活物（Tissue-type plasminogen activator,tPA）释放，降低血纤溶酶原激活物抑制剂（Plasminogen activator inhibitor,PAI）的活性，增加活性纤维蛋白溶酶；活化C蛋白，增加纤维蛋白原及纤维蛋白分解产物，增强纤溶活性；（3）降低血黏度、抑制红细胞聚集、沉降，增强红细胞的通透性及变形能力，（4）消耗血栓形成的底物而起到抗凝作用。本研究表明，经降纤酶治疗后可使血浆纤维蛋白浓度下降，PT延长，优球蛋白溶解时间缩短，血小板聚集功能受到抑制，血小板功能和数量均明显下降，因此能有效的防止血栓形成。降纤酶治疗组在第5天后Fg浓度迅速下降，TIA症状得以控制，随访3个月未发生不良转归事件；对照组高Fg和高DD血症一直持续到病程的第10天。由此可见，血浆Fg和DD水平在起病后前10天保持高水平是提示患者近期转归不良的预测因素。降低Fg和DD浓度能够改善TIA患者的转归。因此在临床工作中除了要对高血压、高血脂、糖尿病等危险因素干预外，还要对高Fg和高DD血症予以重视，以利于缺血性卒中的预防。

[1] Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al.Transient ischemic attack: proposal for a new definition[J].N Eng1 J Med, 2002,347:1713-1716.

[2] 贾建平.神经病学[M].6版,北京:人民卫生出版社,2008:173.

[3] 中华医学会神经病分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43:146-153.

[4] 中华医学会神经病分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43:154-160.

[5] 于金三.缺血性脑血管病患者血浆溶血性卵磷脂酸的检测临床意义研究[J].当代医学,2009,1(32):63-64.

[6] Napli MD, Singh P. Is plasma fibrinogen useful in evaluating ischemic stroke patients:why, how, and when[J]. Strote, 2009, 40:1549-1552.

[7] Fibrinogen Studies Collaboration. Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality: an individual participant Meta-analysis[J]. JAMA, 2005; 294:1799-1809.

[8] 钱进军,刘春凤,赵康仁.脑梗死患者β纤维蛋白原-455G/A、-148C/T基因多态性和血浆纤维蛋白原水平研究[J].中风与神经疾病杂志,2004,21:147-149.

[9] 刘竟,袁洪,张梦玺.不稳定型心绞痛D-二聚体含量检测的临床意义[J].临床心血管病杂志,1998,14:172-173.

Objective To investigate the effect of de fi brase on coagulation and fi brinolytic systems in patients with transient ischemic attack (TIA).Methods 120 patients with TIA were randomly allocated into acutobin group and control group. They all

standard treatment. Including antiplatelet aggregation, adjust blood pressure, control blood sugar, dilation of blood vessels, anticoagulation (low molecular weight heparin) and lipidlowering therapy,Their levels of prothrombin time (PT), active partial thromboplastin times (aPTT), fribrinogen (Fg), D-dimer (DD) were measured at admission. The above indices were remeasured at day 3, 5, 7 and 10, respectively.The follow up time was 90 day. The primary outcome endpoint was acute cerebral infarction and death . Results There was no signi fi cant difference at baseline in both groups.The Fg level decreased rapidly 5 days later,while the DD level began to decrease 3 days later in the treatment group. The levels of Fg and DD at day 10 still remained the highest levels at day 3 and 5.The short-term outcome in the treatment group was signi fi cantly better than that of the control group (P＜0.05). Conclusion De fi brase therapy can effectively decrease the levels of Fg and DD, and improve the short-term outcome in patients with TIA .

Transient ischemic attack; Coagulation system; Fibrinolytic system; Fibrinogen; D-dimer

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.008

710054 西安第九医院神经内科（袁丽）