颅脑损伤术后颅骨缺损早期修补临床体会

刘国华 朱剑锋 刘树林

颅脑损伤术后颅骨缺损早期修补临床体会

刘国华 朱剑锋 刘树林

目的探讨颅脑损伤术后颅骨缺损早期修补的临床效果。方法将62例颅脑损伤患者作为研究对象，随机分为试验组和对照组。对照组术后4个月行颅脑修补，试验组术后2个月行颅脑修补。结果两组并发症率（P＞0.05）无显著性差异，试验组GOS均分（t=2.851，P＜0.05），优良率（x2=4.857，P＜0.05）均显著优于对照组，显示了更好的临床效果。结论对于全身状况较好的患者，早期进行颅脑修补，可以显著改善患者术后生活质量，促进患者早日康复，值得临床应用推广。

颅脑损伤；颅脑修补；早期

颅脑损伤是脑外科常见病症，随着医疗技术的发展，微创手术由于损伤小，并发症少，已经普遍开展，但其还不能完全替代大骨瓣减压术。对于病情严重的患者来说，大骨瓣减压术依然是其主要手术方案。患者手术后可以有效减压，但其也可能导致恢复阶段脑脊液流体力学和皮层血液灌注的紊乱，严重者会导致死亡。因此，应及时行修补手术[1]。为了提高手术效果，我们对62例患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择从2007年6月～2010年10月我院收治的重型颅脑损伤患者作为研究对象，均行标准大骨瓣减压手术。男48例，女14例。年龄34～73岁，平均43.8岁。随机分为试验组和对照组。每组各31例。试验组格拉斯哥昏迷量表评分GCS(12.3±2.1)分，对照组(12.2±1.9)分。两种在一般资料方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

试验组在术后2个月行颅脑修补术，对照组在术后4个月行颅脑修补术，两组手术方法相同，具体如下：两组患者均行全身麻醉，在全麻下，头皮切口沿原切口分离，清除未吸收的缝线，完全暴露出缺损颅骨的边缘，将术前制成的钛网修复体采用覆盖法安置，钛钉固定。

1.3 疗效判断标准

手术2个月后对患者进行格拉斯哥结局量表GOS评分，总分5分。（1）优：完全恢复或有轻度神经功能障碍，可正常生活；（2）良：轻度病残，生活可自理；（3）中：意识清楚，中度病残，生活可部分自理；（4）差：重度残疾，生活完全不能自理；（5）极差：植物性生存或死亡。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后2个月无死亡病例，相关手术效果如表1所示。两组并发症率（P＞0.05）无显著性差异，试验组GOS均分（t=2.851，P＜0.05），优良率（x2=4.857，P＜0.05）均显著优于对照组，具体如表1所示。并发症主要为出血、感染、钛钉松脱、皮下积液和骨瓣松动下陷等，均经对症处理予以控制。

表1 两组手术效果统计

3 讨论

大骨瓣减压术可以迅速降低颅内压，增加脑血流和减压侧的脑灌注压，但由于失去骨瓣的支撑，打破了颅内原有的生理平衡，改变了颅内血液及脑脊液循环以及颅腔内正常压力，使颅腔内容物处于可变状态。此外，在外界大气压下，脑血流灌注压下降和骨瓣侧脑脊液循环动力学紊乱的可能性增加，使脑组织功能的潜在损害进一步加大。产生脑实质内的水分流向紊乱，脑室扩大，脑组织变形移位，形成外伤性脑积水、trephined综合征以及脑膨出等并发症。不仅影响患者顺利康复，严重者会危及患者生命。颅脑修补术可以改善患者认知功能，恢复脑血管储备能力，增加脑脊液流量和脑静脉血流量。同时对修补侧的颈内动脉和大脑中动脉的血流动力学紊乱也能产生积极影响，同时也是患者恢复治疗过程中的必须步骤，对于改善患者术后生活质量意义重大[2-3]。

颅脑修补术的主要作用是恢复颅腔的生理完整性，改善临床症状，关于手术时机的选择，一般认为，宜在去骨瓣减压术后先行脑室——腹腔分流术，3～6个月后再行修补，有感染者需延长至6个月以上再行修补。此时患者由于颅脑损伤所导致的症状多已经过充分治疗，可减少修补手术的风险。但若时间过长，皮瓣塌陷时间过长，易造成皮瓣缩小，皮肤与脑组织或硬脑膜黏连紧密，增加了手术分离难度，缝合后皮缘紧张易致缺血坏死，对皮肤及脑组织损害较大，而且局部皮肤瘢痕在术后不易愈合[4]。临床也有报道在骨瓣手术后一个月后进行修复[5-6]，我们认为，超早期修复时，伤口和受损脑组织尚未恢复到稳定水平，尚需进一步监测观察，而且也容易增加感染的发生率，因此，我们不提倡太早进行修复。

从我们的临床体会来看，颅骨缺损面积较小＜3cm者、不影响美观和功能者，可不进行修补。对于颅骨缺损面积较小、但＞3cm、神志清楚、无肺部和颅内感染、全身情况良好、CT显示脑组织无明显水肿、中线无明显移位、无颅内高压和脑积水患者，可根据恢复情况适当选择早期修复时间。由于患者多为中青年患者，在骨瓣手术两个月后，一般可达到上述修复标准。从临床统计来看，两组患者均顺利完成手术，虽然两者并发症率无显著性差异，但试验组GOS均分（t=2.851，P＜0.05）和恢复优良率（x2=4.857，P＜0.05）均显著优于对照组，提示早期进行颅脑修补并不比传统时间上的修补手术具有更高的风险，而且可以显著改变患者术后生存状态。因此我们认为，对于全身状况较好的患者，早期进行颅脑修补，可以显著改善患者术后生活质量，促进患者早日康复，值得临床应用推广。

[1] 李谷，温良.早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响[J].中华神经外科杂志，2008，24(10)：750-752.

[2] 王光绿.早期修补颅骨缺损35例[J].西部医学，2009，2(11)：1879.

[3] 杜光勇，杜亚莉，韩彦清，等.重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期颅骨修补的Il缶床研究[J].中华神经外科杂志，2006，22(6)：388-389.

[4] 韦祖斌，陆田，梁喜安.保存自体颅骨修复颅骨缺损的临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(1)：78-79.

[5] 郭芳，周锋，王亚东，等.同期颅骨修补和脑室一腹腔分流治疗颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水[J].中华神经外科杂志，2008，13(12)：733-735.

[6] 李谷，温良，杨小锋，等.早期颅骨修补对颅骨创伤患者预后的影响[J].中华神经外科杂志，2008，24(10)：750-752.

Objective To explore the clinical effect of skull repairing on patients with craniocerebral injury at early stage after surgery. Methods 62 cases of patients with craniocerebral injury as studied object, were divided into control group and experimental group, control group was given skull repairing 4 months later after surgery, and experimental group was given skull repairing 2 months later after surgery. Results The complications between two groups has no signi fi cant difference(P＞0.05), but average core of GOS(t=2.851,P＜0.05) and rate of good recovery (x2=4.857,P＜0.05. )in experimental group were signi fi cantly better than that of control group, it showed better surgery effect. Conclusion For patients with related good state of g whole body, skull repairing at early stage, can improve life quality and prompt early recovery, so it deserved considering in clinical work.

Craniocerebral injury; Skull repairing; Early stage

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.027

510900 广东省从化市中心医院神经外科 (刘国华 朱剑锋刘树林)