胆道内支架引流术治疗恶性胆道梗阻

赵旭辉

（辽宁省丹东市第一医院八道沟住院部介入科，辽宁 丹东 118000）

胆道内支架引流术治疗恶性胆道梗阻

赵旭辉

（辽宁省丹东市第一医院八道沟住院部介入科，辽宁 丹东 118000）

目的探讨胆道支架治疗恶性胆道梗阻的价值。方法对49例治疗的恶性胆道梗阻患者，行经皮经肝胆道内支架引流术（EMBE）。结果49例恶性胆道梗阻患者均穿刺放置成功。放置胆道内支架7～10d后，TBIL、ALT、A ST均明显下降(P＜0.05)，临床症状显著改善。结论胆道支架介入治疗恶性胆道梗阻疗效确切，对于解除晚期恶性胆道梗阻性黄疽、缓解症状、提高患者生存质量具有满意效果。

恶性胆道梗阻；支架

恶性胆道梗阻一般由胆管癌、肝癌、壶腹癌及转移癌等恶性肿瘤所致，因年龄，身体状况，病情等原因，常常无法行外科手术切除。经皮经肝胆道内支架引流术（EMBE）是目前治疗胆道恶性梗阻的较好方法。回顾辽宁省丹东市第一医院八道沟住院部介入科自2004年至2009年49例恶性胆道梗阻患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

49例恶性胆道梗阻患者，男39例，女10例，年龄43～79岁，平均66.5岁。治疗前均由血化验，影像学检查结合病理确诊。其中胆管癌17例，转移癌8例，肝癌18例，壶腹癌6例。

1.2 方法

于手术前30min肌内注射盐酸哌替啶（杜冷丁）50～100mg，术中行心电监护。在X线监视下，先行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）显示梗阻部位、范围、程度后，试用泥鳅导丝通过狭窄段，如能通过则经导管更换硬导丝植入支架后再行内外引流。如通过狭窄段较为困难，预计支架输送器难以通过，可沿导丝送入球囊导管，对狭窄段进行预扩后，植入支架。如不能通过，用8.5F外引流管行外引流，引流1周左右后放置胆道支架。其两端均超过梗阻段至少1cm 。植入支架后可行TAE或局部三维适形放疗。常用顺铂（DDP）40～80mg、5-氟尿嘧啶（5-FU）1000～1500mg、吡柔比星（THP）20～60mg、丝裂霉素C（MMC）10～20mg一种或几种药物联合用药，对肿瘤血供丰富、染色明显的作超选择性插管，用碘油化疗药物乳剂栓塞。碘油常用5～10mL。全部患者均进行随访。

2 结 果

2.1 患者手术及术后肝功情况

49例恶性胆道梗阻患者均穿刺放置成功。患者症状和体征均得到改善。29例右入路，14例前入路，6例为双入路。所有患者放置了支架后均放有外引流或内外引流。支架直径为8mm，长度40～100mm。10例在第一次操作时导丝未能通过梗阻段，经放置引流管，直到通过梗阻段后植入内支架，其余放置1次成功。2例因支架阻塞再次植入支架。左右肝管均梗阻，因经济原因，在一侧放置支架，另一侧放置外引流管者8例。植入支架者放置引流管7～14d，在黄疸基本消退，引流通畅，患者病情稳定无感染，闭管无异常后拔管。减黄总有效率达87.2%，术前、术后7～10d检查血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）变化情况，见表1。

表1 支架植入术前、术后部分肝功指标变化情况

2.2 患者的术后及预后情况

2例因肿瘤生长致支架近端再次梗阻，再次植入支架。术中胆道出血11例，止血治疗后出血停止。术后败血症3例，经用抗生素治疗而治愈。逆行感染4例。支架狭窄6例。6例术后血清总胆红素下降，肝功能基本恢复后，行TAE术或局部三维适形放疗。TAE术最多者进行了2次。30d内死亡者4例，死因为消化道大出血，肝功能衰竭等。4例在术后3个月死亡，18例存活时间超过6个月，3例存活时间超过1年。

3 讨 论

EMBE是在胆道内引流术和胆道扩张术及可扩性金属内支架（EMS）置入术的基础上发展起来的一项非血管介入治疗技术。1988年和1989年，日本及欧美学者相继发表了将此项技术用于临床的应用报道。此后，这项胆道介入治疗技术在国内外逐步得到推广和应用[1]。EMEB治疗恶性梗阻性黄疸有以下优点：①属内引流，减少胆汁大量丢失导致水、电解质平衡紊乱的发生，可维持胆道的正常生理；②可达到充分扩张和支撑狭窄的胆道；③微创且支架置入简便，患者痛苦小[2]。在手术操作技术方面，首先在影像或B超监视下确定合适的穿刺点。穿刺成功后入导丝。调整导丝寻找狭窄或闭塞段时要有耐心，动作要轻柔，忌暴力操作而损伤胆管。对于导丝暂时无法通过梗阻段的患者可先行PTCD术，以后再行支架植入术。术后要常规放置引流管1～2周，目的为防止支架引流不畅，胆道出血等原因阻塞内支架。经引流管造影证实胆管通畅、无发热时，闭管无异常后可拔除引流管。如果单纯胆总管梗阻，放置1枚支架即可，支架下端尽量不超过壶腹部，以免胆道内细菌逆行进入引起感染。双侧肝管均阻塞者应各放1枚支架。但由于经济等原因，有的患者在一侧植入支架，另一侧放置外引流。

使用胆道支架为自膨式，不需要常规用球囊扩张。只有不能通过支架输送器或复查开张不理想者，才考虑用球囊扩张。支架再狭窄影响远期疗效，造成支架狭窄的原因[3]是肉芽组织增生，肿瘤生长和胆汁淤积等多种原因。术后联合行TAE术及局部三维适形放疗，可延缓黄疸复发，延长患者生命。

EMBE的成功率明显高于ERCP下的胆道引流和支架置入术，且很少发生急性胰腺炎等并发症[4]。EMBE为姑息性治疗恶性胆道梗阻，属于微创治疗，能有效地解除恶性胆道梗阻，对于失去手术机会的肿瘤患者可明显提高生存时间和生活质量，亦为肿瘤的进一步治疗创造条件。

[1]李麟荪,贺能树.介入放射学—非血管性[M].北京:人民卫生出版社,2001:160.

[2]勾承月,秦鸣放,王庆等.胆道支架介入治疗恶性胆道梗阻136例临床分析[J].中国微创外科杂志,2010,10(5):414.

[3]谢宗贵,郝环军,刘国亭.胆道支架植入后梗阻的原因及处理[J].临床放射学杂志,1999,18( 8):503-504.

[4]施海彬.介入放射诊疗策略[M].北京:科学出版社,2008:240.

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1671-8194（2011）03-0089-02