危重患者强化胰岛素治疗的护理

2011-01-23徐静华姜建平

护理与康复 2011年5期

张慧,徐静华,姜建平

(平湖市第一人民医院,浙江平湖 314200)

危重患者由于机体出现了严重的应激反应,发生一系列神经-内分泌系统变化,一方面升血糖激素包括儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等升高,导致糖异生增加,另一方面出现胰岛素抵抗,使血糖升高[1],患者即使在无糖尿病情况下也存在高血糖,从而导致许多严重并发症的发生。Vanden B等[2]提出了将外科ICU危重患者的血糖严格控制在4.4～6.1 mmol/L的强化胰岛素治疗方案,经临床应用,明显降低了患者并发症的发生率和死亡率[3,4]。2008年8月至2010年8月,本院ICU对106例危重患者实施强化胰岛素治疗,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料入组标准:入住ICU时间≥5 d;无糖尿病史患者2次随机血糖≥11.1 mmol/L,有明确糖尿病史患者随机血糖≥11.1 mmol/L;患者家属要求治疗。符合入组标准的患者106例,其中男62例、女44例;年龄18～78岁,平均年龄56.1岁;复合伤18例,重症胰腺炎 8例,脑血管意外28例,各类重度中毒8例,感染性休克9例,急性心、肺疾病35例;应激性高血糖患者90例,有明确糖尿病史患者16例。

1.2 强化胰岛素治疗方法采用相同血糖仪及配套血糖试纸监测末梢血糖。用微泵输入胰岛素液(等渗盐水50 ml+速效胰岛素50 U),初始剂量、用法及维持剂量见表1、表2,要求将血糖控制在4.4～6.1 mmol/L;肠内营养时肠内营养液滴注不能间断,避免发生致命性的低血糖反应[5];静脉营养时将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及微量元素等配置到3 L袋中匀速静脉泵注,3 L袋中按常规每4～6 g糖加入1 U胰岛素。

表1 胰岛素初始剂量及用法

表2 胰岛素泵入维持剂量的调整

1.3 结果 106例患者血糖控制均满意,其中5例患者发生低血糖反应,立即停用胰岛素,同时静脉注射50%葡萄糖40 ml,低血糖很快纠正。

2 护理

2.1 血糖监测用快速血糖仪测毛细血管血糖(CBG)是一种有效监控血糖的手段,对患者损伤较小。

2.1.1 监测时间危重患者初次监测血糖后,医生确定强化胰岛素治疗方案,治疗2 h内每1 h测血糖,如＞11.1 mmol/L或＜4.4 mmol/L,报告医生,按医嘱调节微泵及静脉营养中胰岛素用量,并再1 h测1次血糖,共 2次;如血糖在 4.4～11.1 mmol/L范围,改每2 h测1次,共2次,当血糖在4.4～7.0 mmol/L范围时,改每4 h监测1次,直至停用胰岛素;当患者血糖有反复时,及时报告医生处理。

2.1.2 CBG监测注意点手指两端末梢血管丰富而神经末梢少,因此以指端两侧采血为宜;用75%乙醇棉签消毒指端后待干采血,以免乙醇与血液相混合影响检测结果;针刺采血时,保证血液能自行流出,防止过分挤压指端使组织液挤出与血液相混合而出现血糖假性偏低;避免在输液侧指端采血测血糖,防止液体中某些药物影响血糖值,如维生素、谷胱甘肽等会使血糖偏低;妥善保护仪器及试纸,注意防潮;纸片测定区域保持清洁,手不可触及,以免影响血糖检测结果;定期校正血糖仪,24 h内需反复测定血糖者可不需重复校正;对血糖过高或过低的患者,结合临床症状反复测定,必要时可复测静脉血糖(VBG),若CBG＞22.2 mmol/L时,需抽静脉血查VBG,为临床治疗提供保障。本组38例CBG ＞22.2 mmol/L,抽静脉血查VBG。

2.2 用药护理

2.2.1 胰岛素的配置与保存静脉微泵内的胰岛素配置液频繁更换既造成药物浪费,也增加感染机会,而配置液使用时间过长又会因胰岛素的效能下降而影响疗效。本科将50 U胰岛素加入50 ml等渗盐水作为静脉微泵用药,24 h更换1次胰岛素配置液,既能确保临床疗效,又符合无菌操作原则;配置前认真核对胰岛素型号、有效期和性状,观察有无变色和悬浮颗粒;抽取胰岛素时确保剂量准确,抽吸前轻轻摇匀,避免剧烈震荡;开瓶后将胰岛素置于2～8°C冰箱内保存,存放时间最长1月。

2.2.2 微泵管理静脉微泵输入胰岛素液时,严格按医嘱剂量泵入,禁止在此通道内输入其他药物,以免引起血糖水平波动;更换胰岛素液时,先关闭输液通道,将泵连接管与输液通道断开,待微泵上注射器与泵连接管接好后再连接输液通道,避免因微泵卡座移动不顺滑触及针栓,使其前移,导致胰岛素快速输入静脉,引起低血糖反应;发现患者对药物的反应性差,检查输药管道是否通畅,如有无折叠、渗漏、堵塞以及微泵注射器是否卡到位。本组强化胰岛素治疗过程中,4例血糖控制不良,经检查,1例输液管折叠,1例微泵注射器未卡到位,2例三通管道夹闭,经对因处理后血糖控制良好。

2.2.3 低血糖的观察强化胰岛素治疗的主要风险是低血糖,及时发现并处理低血糖对抢救成功起相当重要的作用。因此,对患者加强观察及血糖监测,如患者心率加快、出冷汗、感心悸甚至出现烦躁不安、意识改变等症状时,立即快速监测血糖,报告医生,并做好抢救准备。本组5例出现低血糖反应,立即停用胰岛素,同时静脉注射50%葡萄糖40 ml,症状缓解,10 min后,重测血糖,示低血糖纠正。

2.3 心理护理由于清醒患者对频繁采血缺乏认识,加之疼痛和担心费用等问题,可导致紧张、焦虑,甚至拒绝采血。因此,血糖监测时,对患者解释血糖监测的意义,以消除顾虑,提高依从性。本组52例患者因担心费用拒绝采血,经解释、心理疏导后,能积极配合。