甲下骨疣的诊断及治疗

周飞亚，宋永焕，蒋良福

（温州医学院附属第二医院 手外科，浙江 温州 325000）

甲下骨疣是发生于末节趾（指）骨甲下的良性骨肿瘤，临床不多见，位于甲床下，常导致趾 (指)甲畸形、甲床溃疡及甲周组织感染。可误诊为骨软骨瘤、嵌甲、甲沟炎等。自2005-2008年间，我科共收治甲下骨疣患者12例。现做回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男7例，女5例，年龄10～28岁，平均19岁。病变均发生于足趾，其中第一足趾9例，第二足趾2例，第三足趾1例。病史1～5年，平均3年。7例有明显外伤史，3例有慢性感染病史（甲沟炎），另2例无明显诱因。

1.2 诊断 患者就诊时主诉：趾端局部轻度疼痛以及甲下色红硬结。查体：趾甲有畸形，趾甲不规则变长，甲板隆起，甲床增厚，因骨疣而继发引起的感染如溃疡则表现为甲床缺损，甲周组织感染表现为趾端红肿，甲沟的反复渗液。X线摄片可见：末节趾骨背侧或偏于一侧有骨性肿物，有骨小梁存在。与趾骨尖端联系紧密。凸出于趾骨背顶端圆端，似有一帽状软骨。骨疣基底部骨皮质无缺损。

1.3 手术方法 均在趾根局麻下手术，橡皮筋趾根部环扎止血。拔除甲板后，沿甲床远端边缘鱼嘴样切开，将甲床完整掀起，充分暴露指骨和骨疣，沿趾骨背侧皮质表面用骨凿切除肿物，修整指尖及修补甲床，并将甲板重新覆盖于甲床之上，与趾端皮肤缝合以固定。

1.4 典型病例 患者，男，19岁。因左踇趾末节趾端肿物畸形，伴有轻度疼痛1年而就诊。X线摄片可见末节趾骨远端背侧有1.6 cm×1.3 cm×1.0 cm的骨性肿物，基底与趾骨联系紧密，有骨小梁存在，边缘光滑，尖端为近圆形，突出趾骨末端0.7 cm。无骨膜反应，无骨破坏（见图1-2）。查体可见左趾末节甲板隆起，隆起甲板下肿物似骨样硬，色粉红。与正常甲板有明显环形界限。局部压痛明显，指甲掀起，甲床轻度增厚，边缘光滑，甲缘与皮肤联系紧密，足趾功能正常（见图3）。在局麻下行外生骨疣切除术，术中见瘤体为骨样结构，顶端表面有纤维软骨帽。病理报告：镜下显示典型的分层结构（由上往下依次为）：纤维层（相当于骨膜），增生活跃的纤维母细胞层，纤维软骨层，软骨化骨区域（见图4）。 诊断为甲下骨疣。术后6个月复查，左踇趾末节外形正常。已长新甲，X线片可见末节趾骨光滑，无复发。

1.5 结果 12例患者手术切除后，随访6个月～3年，无一例复发，趾末节外形及功能良好，无畸形，患者对外观满意。

2 讨论

图1 患者术前X线片侧位表现

图2 患者术前X线片正位表现

图3 患者术前外观

图4 患者甲下骨疣的病理表现

甲下骨疣是发生于足趾和手指末节的单发骨良性骨肿瘤，以足趾多发，手指少见。1847年Pupuytren首次报道以来，国外时有报道，国内报道文献不多。病因尚不完全明了，有学者认为其与慢性创伤关系密切，如鞋摩擦、挤压、踏伤等导致纤维组织化生为纤维软骨，继而骨化，或创伤刺激引起骨膜下间叶组织增生，演变为透明软骨，继而骨化形成[1-2]。本组7例均有外伤病史；慢性感染也是相关诱因[3-5]，本组有3例患者术前均曾有甲沟炎病史。由于甲下骨疣发生于足趾末节骨，临床常伴有趾端及趾甲的畸形，但因生长缓慢，患者不易注意，往往是当局部的疼痛和肿胀加重影响活动时才来就诊。结合X线摄片在末节趾骨远端有骨性肿物隆起，即可明确诊断，临床上常需与骨软骨瘤、奇异性骨旁骨软骨瘤样增生（Nora病）[2]、血管瘤、黏液纤维瘤、嵌甲感染等相鉴别。

早期诊断明确后，尽快手术切除效果较满意，本组病例中无复发及恶变。注意事项如下：①鱼嘴样切口更有利于保留完整的甲床；为避免复发，对于病变部位必须彻底切除。②将整个甲床掀起以充分暴露上部的骨疣。③当骨疣与甲床黏连严重分离困难时，建议切除黏连部分的甲床，避免残余骨疣残留在甲床上。④用骨凿将骨疣彻底切除后，最好使用刮匙和咬骨钳将基底的骨皮质清除[5]，虽然这个步骤扩大了切除范围，但却更可靠地避免了复发。

[1] 施 琳, 蒋智铭, 张惠箴,等.甲下外生性骨疣的临床病理特征[J].临床与实验病理学杂志, 2008,24 (3):323-326.

[2] Miller-Breslow A,Dorfman HD.Dupuytren’s (subungual)exostosis[J].Am Surg Pathol,1988,12(5):368-378.

[3] Letts M, Davidson D, Nizalik E. Subungual exostosis:diagnosis and treatment in children [J]. Trauma,1998,44(2):346-349.

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[5] Dumontier CA, Abimelec P. Nail unit enchondromas and osteochondromas:a surgical approach [J]. Dermatol Surg,2001,27(3):274-279.