三维超声诊断单角子宫和残角子宫的准确性及一致性评价

焦岩，水旭娟，余彩茶，池秀玲，张丽珍

（温州市第三人民医院 妇产超声科，浙江 温州 325000）

三维超声在妇科超声诊断中的优越性已逐渐被国内学者认可[1]。它能提供子宫冠状切面等有价值的信息，因此在子宫畸形的超声诊断方面有突出的优势。有关子宫畸形三维超声图像特征的描述屡见报道[2]。本研究通过回顾性分析不同观察者对单角子宫和残角子宫的三维超声诊断资料，以评价该方法的准确性和一致性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年7月至2010年7月在本科行常规二维超声检查怀疑为单角子宫和残角子宫患者41例，均为已婚，年龄25～48岁，平均（35.6±11.2）岁，均经宫腔镜和（或）手术证实。就诊原因有原发不孕12例，反复自然流产5例，痛经9例，经期延长6例，下腹隐痛6例，体检发现3例。均嘱患者在月经干净后15～20 d进行检查。

1.2 仪器和方法 使用Philips IU22三维超声诊断仪，经阴容积探头频率为5～7.5 MHz。常规行二维超声检查，全面观察子宫外形轮廓、宫腔形态和双侧卵巢，注意有无宫旁包块，有宫旁包块者注意观察其回声特点，与子宫的关系等，并做出二维超声诊断结果。获取满意的二维图像后嘱患者屏住呼吸，启动三维功能，调节容积取样框，大小至能够包括宫颈及宫腔的全长，将容积边框靠近尽量与子宫内膜相平行，启动自动扫描，调整X、Y、Z轴使清晰显示子宫及内膜的三维图像，待获得满意图像后冻结存储，并做出三维超声诊断结果。3位超声医师分别对每个患者进行二维和三维超声检查并进行诊断，互不告知诊断结果，采取双盲法，由第4名医师记录诊断结果。

1.3 诊断标准 单角子宫和残角子宫诊断和分型依据1998年美国生殖医学会对苗勒管发育异常的分型，单角子宫与残角子宫被认为I I型苗勒管异常。I IA型：单角子宫一侧为残角子宫，又分为三种亚型，I IA-1a型：残角子宫有宫腔无宫颈，与发育侧单角子宫腔相通；I IA-lb型：残角子宫有宫腔无宫颈，与发育侧单角子宫腔不相通；I IA-1c型：残角子宫为发育不良的实体始基子宫，无宫腔无宫颈，以纤维束与发育侧单角子宫相连。I IB型：发育侧为单角子宫，一侧有输卵管、卵巢与韧带，另一侧子宫完全未发育[3]。

1.4 数据处理 将超声诊断结果与宫腔镜和（或）手术结果进行对照，根据所得数据资料分别计算三位超声医师的准确性、特异性和Youden指数。将3位超声医师各自对每一病例的诊断结果汇总，计算k值以评价不同医师之间诊断的一致性：k值＜0.4表示一致性差；0.4≤k值＜0.75表示一致性较高；0.75≤k值＜1表示一致性极高；k值＝1表示完全一致。

2 结果

2.1 不同医师的诊断结果与宫腔镜和（或）手术结果对照数据 见表1。三维超声图像可直观地显示宫腔内两侧角部至宫颈的整体形态及延续、伸展情况（见图1）。此外，利用透明成像最大回声模式可直接显示宫腔内高回声内膜整体形态，更有效地对子宫畸形进行诊断和鉴别诊断（见图2-3）。

表1 4 1例患者的宫腔镜和（或）手术结果与不同医师的三维超声诊断结果对照

图1 正常子宫三维声像图，宫腔呈三角形

图2 IIA-1b型，残角子宫，宫腔呈柱状，宫旁团块且内见高回声

图3 IIB型，单角子宫，宫腔呈柱状，宫旁无团块

2.2 不同医师应用二维超声诊断单角子宫和残角子宫的准确性及一致性 A的敏感性、特异性和Youden指数分别为68.8%、66.7%和0.36；B的敏感性、特异性和Youden指数分别为71.9%、66.7%和0.39；C的敏感性、特异性和Youden指数分别为65.6%、55.6%和0.21。A与B之间、B与C之间和A与C之间的k值分别为0.57（P<0.01）、0.48（P<0.01）和0.53（P<0.01）。不同医师应用三维超声诊断单角子宫和残角子宫的准确性及一致性：A的敏感性、特异性和Youden指数分别为93.8%、77.8%和0.72；B的敏感性、特异性和Youden指数分别为90.6%、77.8%和0.68；C的敏感性、特异性和Youden指数分别为87.5%、88.9%和0.76。A与B之间、B与C之间和A与C之间的k值分别为0.85（P<0.01）、0.78（P<0.01）和 0.81（P<0.01）。

3 讨论

三维超声成像技术在一定程度上弥补了二维超声成像的不足，其任意切面成像功能可提供诊断所必需的子宫体和子宫颈冠状切面图像，为子宫畸形的明确诊断提供了可能性[4]。通过对上述资料的统计分析发现，三位医师应用三维超声诊断单角子宫和残角子宫的敏感性、特异性和Youden指数均高于二维超声，这说明应用三维超声诊断单角子宫和残角子宫的准确性均高于二维超声，与以往报道一致[5-6]。通过对三位超声医师诊断结果的进一步分析发现，应用三维超声诊断单角子宫和残角子宫，任意两个医师诊断结果间的k值均较高，A与B之间、B与C之间和A与C之间的k值分别为0.85（P<0.01）、0.78（P<0.01）和0.81（P<0.01）；而应用二维超声诊断单角子宫和残角子宫，A与B之间、B与C之间和A与C之间的k值分别为0.57（P<0.01）、0.48（P<0.01）和0.53（P<0.01）。这说明应用三维超声诊断残角子宫在不同医师之间的一致性好于二维超声。

超声对单角子宫和残角子宫的诊断主要是依赖于特殊的子宫外形及对宫腔形态的观察，三维超声成像在常规二维超声显像的基础上，还可以显示二维无法看到子宫的冠状面，经三维重建后能清晰、直观地显示宫腔内两侧角部至宫颈的整体形态及延续、伸展情况。另外利用透明成像最大回声模式直接显示宫腔内高回声内膜整体形态，更有效地对子宫畸形进行诊断和鉴别诊断。正是基于以上的优势，使三维超声在单角子宫和残角子宫诊断方面有很高的准确性。另外，由于不同医师的实际临床工作经验不同，那么他们对子宫的立体解剖结构及超声图像的理解和判断都可能不同，所以在不能获得较为全面且直观的子宫解剖结构及其毗邻关系图像的情况下，不同医师很有可能对同一病变的诊断结果不同。恰恰三维超声成像能够提供更为全面的子宫解剖形态及毗邻关系的图像，不同医师均可对直观的图像进行观察和准确的判断，增强诊断信心，从而减少不同医师由于经验不同等因素造成的诊断结果不同。所以，应用三维超声诊断单角子宫和残角子宫在不同医师之间的一致性较高。

对误诊病例分析发现，三位超声医师均存在将I IA-1c型残角子宫误诊为子宫浆膜下肌瘤，或者将子宫浆膜下肌瘤误诊为I IA-1c型残角子宫的情况，这可能主要是因为I IA-1c型残角子宫为实体残角子宫，无宫腔，仅以纤维带与单角子宫相连，在超声图像上表现为实质性的低回声团，缺乏宫腔这一特征性的解剖结构，从而难以与浆膜下子宫肌瘤鉴别。

综上所述，应用三维超声诊断单角子宫和残角子宫不仅准确性高，而且在不同医师间的一致性较高。三维超声是一种安全、方便经济的检查方法，尤其在子宫畸形方面具有独特的优势，适宜在临床中推广应用。

[1] 应伟雯,鲁红,宋伊丽.子宫的三维超声成像[J].中华超声影像学杂志,2001,10(4):233-234.

[2] 谢红宁,朱云晓,李丽娟,等.三维超声成像对特殊类型子宫畸形的诊断研究[J].中国超声医学杂志,2006,22(3):221-223.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:1430-1433．

[4] Salim R,Oelfer B,Backos M,et al. Reproducibility of threedi-mensional ultrasound diagnosis of congenital uterineanomalies[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(6):578-582.

[5] 林琪,焦阳,卢峻.三维超声对单角子宫和残角子宫的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2010,12(3):168-170.

[6] 应伟雯,金杭美.三维超声诊断单角子宫和残角子宫的价值[J].中华超声影像学杂志,2005,14(6):478-479.