内科疾病处方用药解析(48)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

5 血液系统疾病

5.8 过敏性紫癜 过敏性紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。单纯型为最常见的类型，主要表现为皮肤紫癜。腹型除皮肤紫癜外，因消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累而产生一系列消化道症状及体征，如腹痛、恶心、呕吐、呕血、腹泻及便血等。关节型除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。过敏性紫癜肾炎的病情最为严重，发生率12%～40%；表现为血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。混合型为皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。防治感染，清除局部病灶（如扁桃体炎等），驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物等为治则。

[处方1]

适应证：单纯型过敏性紫癜。

分析：氯苯那敏又名扑尔敏，为H1受体拮抗药，通过选择性阻断H1受体，拮抗组胺的作用而产生抗过敏作用。用药中可出现头晕、乏力、嗜睡等中枢抑制症状。维生素C可增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性及脆性。芦丁也能降低毛细血管通透性和脆性，有助于保持和恢复毛细血管的正常弹性，并能增加维生素C的活性。以上3种药物合用，可通过不同机制抑制过敏反应，降低毛细血管通透性。

[处方2]

适应证：严重单纯型过敏性紫癜。

分析：血栓形成性疾病生理性抗凝物质即外源性凝血途径抑制物(TFPT)含量下降，与抗凝过程中的消耗有关，而过敏性紫癜患者存在TFPT含量下降，表明有凝血反应增强的异常。此外，过敏性紫癜患者抗磷脂抗体(ACL)阳性与血栓形成等临床表现有密切关系。过敏性紫癜存在凝血机制异常，对其采取抗凝治疗大有必要。低分子肝素是肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000～6500的肝素片段，分子量较小，不易被第IV因子中和，抗凝效果和纤溶作用得以增强；而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，量效关系明确，定剂量时抗凝效果易于预测，血浆半衰期较普通肝素长2～3倍，且给药也更为方便。使用低分子肝素可以弥补TFPT的不足，并激活脂蛋白，起到抗凝作用，防止血栓形成，减轻栓塞，可以起到缓解和延迟疾病进展、促进病情恢复的作用。低分子肝素应用安全，方法简便，易于操作，应早期使用。

[处方3]

适应证：单纯型过敏性紫癜应用处方1效果不佳。

分析：赛庚啶为H1受体拮抗药，西咪替丁为H2受体拮抗药，均能抑制肥大细胞释放组胺，从而收缩毛细血管，降低其通透性，控制紫癜发生。双嘧达莫抑制血小板凝聚，能使病情迅速得到控制，并且能降低复发率，促进紫癜消失，特别是可预防肾损害，阻止肾损害的进展。三药应用有协同作用，治疗过敏性紫癜效果好。应用此方治疗过程中有少数患者出现面红、心率加快等不良反应，均为一过性，不需处理。

[处方4]

适应证：过敏性紫癜肾炎。

分析：雷公藤多甙具有双向的免疫调节作用；对炎症本身亦有直接的对抗作用，对炎症血管通透性增加、炎症细胞的趋化、前列腺素PGE2和其他炎症介质的产生和释出、血小板聚集及炎症后期的纤维增生等都有明显的抑制作用；还有抗凝、纠正纤溶障碍、降低血液黏度、改善血液流变性质以及改善微循环等作用。治疗紫癜性肾炎可以有效提高患者的缓解率、降低其复发率并且对预后有积极作用。不良反应主要为胃肠反应，一般可耐受。偶可见血小板减少，停药后可恢复。可致月经紊乱及精子活力降低，数量减少，上述不良反应停药可恢复正常。孕妇忌服。服药时应避孕。疗程3个月。

雷公藤多甙与泼尼松合用有协同作用，不但可提高疗效和治疗中的稳定性，降低复发率，还可减少泼尼松用量和单用泼尼松所带来的不良反应。

[处方5]

适应证：单纯型过敏性紫癜反复发作。

分析：复方甘草酸苷为复方制剂，每支20ml含甘草酸苷20mg、甘氨酸200mg、L-盐酸半胱氨酸10mg，其代谢产物为甘草次酸，与糖皮质激素有相似的分子结构，具有激素样作用，而无激素的副作用，可抑制肥大细胞释放组胺，抑制花生四烯酸的游离，从而对免疫反应的许多环节有抑制作用。值得注意的是，此药长期连续使用，可出现低血钾；用药过程中要定期测定血清钾，发现低血钾，应停止给药。丹参能降低全血黏度和血浆黏度，具有改善微循环和加速血流速度的作用，从而达到改善组织缺氧，减轻血管内皮炎症的目的。10～14天为1个疗程。三药联合治疗过敏性紫癜能提高治愈率，降低复发率，缩短病程，减轻并发症。

[处方6]

适应证：关节型过敏性紫癜。

分析：糖皮质激素有免疫抑制、减轻炎症渗出、改善血管通透性等作用。一般用泼尼松30mg/天，顿服或分次口服。重症者可用氢化可的松100～200mg/天，或地塞米松5～15mg/天，静脉滴注，症状减轻后改口服。糖皮质激素疗程一般不超过30天，过敏性紫癜肾炎者可酌情延长。凡仅有皮肤紫癜不伴关节痛和内脏症状者，可不用激素，而是在去除病因基础上，给予抗组胺药，如果有明显关节痛或血尿、管型尿等肾损害症状，即为激素治疗的适应证。一旦应用激素治疗，切忌随意停药，更不可骤停激素，以防紫癜复发。正确的用法是在症状控制后即予减量，每周减去5～10mg，一般在1个月内减完并停药。如果有明显肾损害者，则在生效后每周减去3～5mg，至2个月左右减完并停药。如果经正规激素治疗，停药后近期又复发者，则可酌情使用雷公藤多甙或低分子肝素。与此同时，激素仍可联合应用，剂量宜小，维持时间应更长些。

[处方7]

适应证：过敏性紫癜伴肾炎肾病综合征。

分析：低分子肝素可抑制肾小球系膜细胞和内皮细胞增殖，通过对内皮细胞、血小板、白细胞及蛋白酶的抑制发挥抗炎活性，可抑制纤维连接蛋白和胶原的产生，从而防止肾小球硬化；低分子肝素本身具有大量阴电荷，有利于保护肾小球基底膜(GBM)阴电荷屏障，防止白蛋白漏出；低分子肝素还能阻止免疫复合物在GBM沉积。因此，低分子肝素可以阻断过敏性紫癜肾炎发病的多个环节，可防治过敏性紫癜肾损害。泼尼松通过抑制炎症反应、免疫反应，影响GBM通透性等综合作用而发挥其消除尿蛋白的疗效。四药联用治疗紫癜性肾炎肾病综合征有协同作用。

[处方8]

适应证：轻症腹型过敏性紫癜患者。

分析：西咪替丁为H2受体拮抗药，可减少胃酸分泌，胃肠道壁酸性刺激减少，有利于溃疡愈合，也可阻滞肠上皮肥大细胞、嗜铬细胞释放组胺和5-羟色胺而使胃肠蠕动减慢，有利于肠道上皮细胞的修复作用，故而对缓解消化道症状有效。偶可引起白细胞减少，用药时注意复查血常规。

[处方9]

适应证：重症腹型过敏性紫癜患者。

分析：奥美拉唑为质子泵抑制药，能抑制壁细胞分泌和囊泡内的Na+-K+-ATP酶活性，阻止壁细胞内H+转移胃腔，从而使pH值升高，利于溃疡愈合，并可增加因出血后胃酸分泌增加，导致pH值下降而降低胃肠黏膜屏障功能，有利于过敏性紫癜恢复。过敏性紫癜出现严重胃肠道症状是应用激素的指征。常用氢化可的松加入葡萄糖注射液中静脉滴注，症状好转后改为泼尼松口服，疗程7～14天。山莨菪碱为胃肠道平滑肌M受体阻断药，可解痉、止痛。