开放性旋前型踝关节骨折、脱位的治疗策略

贾 斌，张 勇，曹国庆，郑 杰，高 迪，马雪峰

2006年7月～2010年2月，我院共收治开放性旋前型踝关节骨折12例，给予彻底清创的同时，采用有效内固定，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组12例，男性10例，女性2例;年龄23～54岁。坠落伤8例，道路交通伤3例，运动损伤1例。左踝5例，右踝7例。踝关节内侧结构损伤形式:内踝骨折8例，三角韧带断裂4例。按照Gustilo改良分度［1］:Ⅰ度1例，Ⅲ度7例，ⅢA度3例，ⅢB度1例，伴有内踝部皮肤缺损。根据Lange-Hanson分型:旋前-外展型Ⅲ度3例，旋前-外旋型Ⅳ度9例。合并有后踝骨折9例，糖尿病1例。伤后至手术时间0．5～21小时，平均1．7小时。

2 治疗方法 硬膜外或腰硬联合麻醉。常规肥皂水刷洗创口周围皮肤3遍，生理盐水冲洗;3%过氧化氢、生理盐水(总量＞6 000ml)交替冲洗创口3遍，碘伏溶液浸泡伤口3～5分钟。取腓骨外侧切口，以重建钢板或1/3半管型钢板固定外踝骨折。后踝骨折块大于胫骨远端关节面1/4者采用空心螺钉固定(本组7例)。下胫腓联合需要固定者(本组10例)，采用2枚皮质骨螺钉自踝关节水平间隙上方2～3cm处，平行于胫距关节面且向前倾斜25°～30°由腓骨向胫骨打入，2枚螺钉的间距1～2cm。内踝骨折借用内踝部开放创口或给予适当延长后，以1～2枚松质骨螺钉或空心钉固定;三角韧带损伤的给予修补后，踝关节功能位石膏托外固定。由于皮缘张力大或皮肤缺损创口无法Ⅰ期关闭的，给予负压封闭引流(VSD)，Ⅱ期缝合创口或行转移皮瓣修复创面。术后静滴广谱抗生素以预防感染。下胫腓螺钉一般于术后8～12周取出。典型病例见图1。

图1 患者男性，35岁，坠落致左踝关节内侧开放性损伤。a．左踝关节内侧开放性创口，骨质外露，无血管、神经损伤;b．术前X线片示左踝关节旋前-外旋型骨折并踝关节脱位;c．外踝给予1/3半管型钢板固定，胫腓联合以2枚皮质骨螺钉固定

3 结果 本组均获随访，时间9～32个月。骨折愈合时间10～16周。按照Mazur［2］评分标准，总分为83～92分，优7踝，良3踝，可2踝;优良率达83．3%。术后创口感染1例，经抗生素应用4周、创口换药后感染控制，骨折顺利愈合。1例ⅢB度伴有皮肤缺损开放骨折经3次VSD治疗后，给予局部转移皮瓣覆盖创面，愈合佳。无内固定失效、骨不连、关节僵硬发生。

讨 论

开放性旋前型踝关节骨折、脱位多由高处坠落、车祸等高能量引起，软组织挫伤严重，加之踝部离地面较近，极易受到广泛的污染，所以彻底清创是不可缺少的。对伤口大量冲洗及彻底清创、严格执行无菌规范、早期应用有效抗生素是避免感染的主要因素［3］。

长期以来，对于新鲜的开放性骨折是否采用内固定，一直有不同的观点。在我们观察到的病例中，开放创口均为位于内踝部，而外踝及胫腓联合的复位及固定是稳定踝关节的关键，该部位的骨折距离开放创口较远，很大程度上可以保证内固定手术的安全。对于Ⅲ度开放骨折，由于存在软组织缺损，局部抗感染能力低，所以不推荐进行内固定，可以给予外固定架固定。

总之，在彻底清创的基础上，对开放性旋前型踝关节骨折、脱位给予Ⅰ期内固定，是一种有效、可行的治疗方法。

［1］ Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN．Problems inthe management of typeⅢ(severe)openfractures:a new classification of type III openfracture［J］．J Trauma，1984，24(8):742 － 746．

［2］ Mazur JM，Schwartz E，SimonSR．Ankle arthrodesis．Long － term follow － up with gait analysis［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964－975．

［3］王宏川，庞贵根，马宝通，等．踝部开放性骨折的急症手术治疗［J］．中华骨科杂志，2007，27(6):421 －425．