高龄不稳定型股骨粗隆间骨折行双动股骨头置换术的临床观察

李 红，曾本强，朱利军，杨 林，代守志，吴思宇

随着我国人口的老龄化以及交通业的迅猛发展，近年来高龄股骨粗隆间骨折明显增多，而高龄老人往往伴有高血压、心脏病﹑糖尿病等诸多器官的功能减退，给临床治疗带来巨大的挑战。骨折后长期卧床会引起肺部感染、压疮、泌尿系统感染，对高龄患者造成致命的威胁，手术治疗优于非手术治疗已得到广泛的认同［1］。本文回顾性分析2006～2010年间温江区人民医院收治24例80岁以上高龄不稳定型股骨粗隆间骨折病例，均行双动股骨头置换治疗，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组24例，女性16例，男性8例;年龄82～103岁，平均年龄为90.2岁，其中1例100岁零6个月，1例103岁。致伤原因:跌伤16例，道路交通伤8例。左侧18例，右侧6例。根据Evans分型:Ⅱ型4例，Ⅲ型18例，Ⅳ2例，均为不稳定型股骨粗隆间骨折。所有患者经X片证实髋臼未见明显损伤。20例有明显的骨质疏松，股骨上端髓腔明显增宽;24例均合并内科疾病，以心脏病、慢性支气管炎、肺气肿、贫血、营养不良、电解质紊乱居多，其中2例既往有脑梗死病史，经内科治疗恢复较好。骨折距手术时间3～7天，平均4天。

2 术前准备及合并症的处理

由于为高龄患者，受伤入院后患者精神较差，食欲不振，甚至有个别患者不配合治疗，表现为烦躁，对生活失去信心。此组病例中，患者入院后因不配合均未做骨牵引，采用抬高患肢外展位。常规术前检查，积极纠正贫血，电解质紊乱。血糖高者术前使用胰岛素治疗，使空腹血糖＜8mmol/L;不能进食者采用胸外营养支持治疗，其中1位100岁患者入院后长达3周均食欲不振，采用胸外营养、对症支持。常规活血化瘀、术前1周使用低分子肝素钠5 000U皮下注射，1次/d。所有病人经相关科室及麻醉科会诊后无手术禁忌证才安排手术。由于为高龄患者，手术风险极高，术前沟通十分重要，取得家属的配合和支持，对围手术期可能出现的并发症充分的告知;对风险极高的患者在家属同意后可考虑经司法公证后才手术，从而减少医疗争议的发生。

3 手术方式

采用全身麻醉，健侧卧位，均采用后外侧Gibson切口。考虑到解剖变异，切口可稍长，约12cm。逐层进入，充分暴露移位的大粗隆及小粗隆，牵引患侧下肢，让移位的骨折块通过肌肉牵拉尽量复位。首先判断大粗隆的解剖位置，将粉碎的骨折块逐一拼凑，用钢丝“8”字捆绑固定，如为大的游离骨折块，可用巾钳或克氏针临时固定后用钢丝捆绑固定。这一步骤很重要，一般来讲，人工髋关节股骨头中心与大粗隆顶端处同一水平。根据这一原则［2］，为下一步植入假体的深度提供了理论基础，可有效地防止术后双下肢不等长或过长，于股骨颈中部截断股骨头，取出股骨头，再处理小粗隆骨折。如小粗隆骨折块较大，可直接复位用钢丝捆绑固定;如为粉碎性缺损较大时，可用取下的股骨头制成形状相似缺损区域植入后用钢丝捆绑固定。待上述处理完毕后，用股骨头中心的松质骨颗粒植入大粗隆及股骨距、小粗隆缺损位置。常规扩髓，以大粗隆顶端为参照物安装试模，复位关节，检查各方面的活动度及下肢的长度，采用骨水泥第3代技术安装双动假体，冲洗术野，安置引流管，逐层关闭切口。

4 术后处理

术后患肢“丁”字鞋外展固定，引流量24小时＜40ml后拔管，术后第2天行持续被动运动训练机(CPM)锻炼，床上行等长肌力训练，为防止下肢踝静脉血栓形成(DVT)，术后12小时采用低分子肝素钠5 000U皮下注射，1次/d，直到出院。随时观察患者下肢的肿胀情况，神智变化及肺部情况，注意泌尿系统的感染，其中有2例出现术后瞻妄，经CT证实为脑梗死，发现时间分别为术后第3和第10天，内科会诊后对症处理，好转后出院。

结 果

本组病例手术顺利完成，平均住院20天，手术时间45～90分钟，平均67分钟;出血量50～200ml，输血量 200 ～400ml，平均 300ml。术后 1 周内均能在助行器帮助下站立及行走。无伤口感染及尿路感染;无死亡病例。既往有慢支炎病患者，有2例在术后3天出现呼吸道感染，经过痰培养+药物敏感试验，使用敏感抗生素，病情控制良好;2例术后1周经CT证实出现脑梗死，经对症处理后病情稳定。20例获随访，随访时间6～48个月，平均24个月，经X片证实骨折愈合良好，钢丝固定稳定。按Harris髋关节功能评判标准:优17例，良5例;优良91%。典型病例见图1。

图1 患者女性，100岁零6个月。在家中行走时不慎摔倒致左髋受伤。a．术前X线片示左侧股骨粗隆间骨折;b．术后X线片示左侧双动人工股骨头置换术后;c．术后1周，患者能弃拐站立

讨 论

高龄股骨粗隆间骨折是老年人群最常见的髋部骨折;由于老年人群骨的矿物质丢失，即使低能量的损伤也可造成股骨粗隆间及股骨颈的骨折。目前股骨粗隆间骨折固定主要有髓外固定和髓内固定，最具有代表性的固定有动力髋(DHS)、股骨近端髓内钉(DFN)。而两者在高龄股骨粗隆间骨折的使用，由于骨质疏松术后可能出现退钉或穿入关节内的现象时有发生，股骨头切割作用发生导致手术失败，且术后很长一段时间患者不能着地，需长时间卧床休息，可出现相关并发症，对高龄患者来说也是一种致命的缺陷。

对于年龄＞80岁或预期寿命短的患者行双动股骨头置换有如下优点:(1)即刻稳定性;由于使用骨水泥固定假体及术中移位的骨折块用钢丝捆绑固定，术后第2天即可行股四头肌肌力锻炼，并可逐渐行伤肢CPM锻炼，减少下肢的水肿及深静脉血栓形成，3天后即可根据患者的身体情况逐渐由平卧到坐位，1周左右即可扶拐站立;4～6周根据X线片骨折愈合情况决定助行器扶助下行走。高龄患者早期活动，可有效避免肺部感染、压疮等一系列并发症，术后即有疼痛的缓解、可站立等优点，从而增加患者战胜疾病的信心，消除恐惧、悲观失望的心理。(2)关节功能的可靠重建:双动股骨头包括金属臼帽和带压扣自锁的聚乙烯内衬，配有22～28mm股骨头假体，从而形成金属头和聚乙烯内衬及金属帽与髋臼的两个关节，大的活动由外关节承担，小的活动主要由内关节为主，从而减少对髋臼的磨损，内外关节有聚乙烯内衬，可有效地缓冲震荡，使假体下沉及松动明显下降，在改善关节功能和关节活动度方面明显优于单极股骨头置换。(3)关节功能的早期恢复;采用双极股骨头置换的患者可早下地，早期关节功能评分高，并发症发生率低，但长期的随访，其髋关节疼痛的发生率比DHS组明显增高，考虑其金属臼帽与髋臼之间仍存在磨损，随着术后患者活动的恢复，磨损加重所致［3］。

人工关节置换发展到今天已是一种成熟的外科技术，在正确、熟练的掌握手术技术的前提下，对于80岁以上合并严重骨质疏松、预期寿命较短的患者行双动股骨头置换是一种理想的治疗方式，成功的置换可以获得股骨长度的恢复和关节功能的恢复，有效的延长患者生命，提高生活质量。虽然，双动人工股骨头置换在治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折目前尚无多中心、大病例的临床研究报道［4］，但随着手术技术的提高和临床经验的积累，人工假体的个体化设计，双动股骨头置换将成为高龄股骨粗隆间不稳定性骨折患者治疗中的一种可靠选择。

［1］ Pioli G，Barone A，Giusti A，et al．Predictors of mortality after hip fracture:results from 1-year follow-up［J］．Aging ClinExp Res，2006，18(5):381 －387．

［2］吕厚山．现代人工关节外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2006:575．

［3］ Zhang Q，Pang Q，Huang T，et al．The clinical effect of bipolar longstem prosthetic replacement onthe treatment of comminuted itertrochanteric fracture of hip inthe elderly osteoporotic patients［J］．Zhongguo XiuFuChong JianWai Ke Za Zhi，2005，19(3):198．

［4］刘强．人工髋关节置换术在股骨粗隆间骨折治疗中的选择［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9):770.