多层螺旋CT诊断外伤性肝动脉-门静脉瘘1例

栗 业，李 然，张伟国

临床资料

1 一般资料 患者男性，46岁。因道路交通伤致胸腹部疼痛以“急性闭合性腹部损伤”入院。查体全腹部压痛，以上腹部明显，有反跳痛，未触及包块，肝区叩痛明显，脾浊音区正常。实验室检查:淀粉酶增高，为181．6U/L;谷丙转氨酶增高，为363．3U/L;谷草转氨酶增高，为575．9 U/L;乳酸脱氢酶增高，为363U/L。血常规提示淋巴细胞百分比增高，为514．7%，中性粒细胞百分比增高，为38．8%，红细胞计数降低，为3．51×1012/L，血红蛋白降低，为99g/L。尿常规提示红细胞计数 30．5 个/μl，白细胞 36．4 个/μl。

2 影像资料 伤后6小时行64层螺旋CT平扫+增强检查，结果显示肝右叶后段可见片状高低混杂密度影(图1)，约8．8cm×2．5cm，注射造影剂强化不均匀，动脉期可见门静脉分支及主干显影，肝包膜下可见积血(图2)，右肾实质可见线状低密度影，最后诊断为肝右叶挫裂伤，右肾撕裂伤。剖腹探查术后行肝动脉造影术+选择性肝动脉栓塞治疗术，见肝动脉分支及主干形态、走行正常，右肝下部动脉期可见肝动脉-门静脉瘘(APF)(图3)，其余肝内血管未见异常，经导管注入明胶海绵颗粒堵塞肝脏出血血管。

3 结果 剖腹探查术见肝右叶III级损伤，累及V、VI段，位置较深，并可见腹腔积液，约800ml。最后诊断为肝右叶挫裂伤、APF。

图1 CT扫描

图2 CT增强扫描动脉期

图3 DSA肝动脉造影

讨 论

外伤性肝动脉-门静脉瘘(THAPF)是肝脏创伤后损伤血管的并发症，是损伤动脉和静脉的异常沟通。THAPF分为急性和慢性，急性者处理相对容易，但不容易发现，一旦发展成慢性则很难处理，且危害严重，经常导致高输出性心力衰竭，局部组织缺血甚至危及生命［1］。

THAPF是指肝动脉和与之平行的门静脉在外伤的作用下导致血管壁破裂，从而在彼此之间形成异常的血管通道。由于动脉的血液流入伴行的门静脉，瘘周围血流动力学会发生一系列的变化。APF可使部分动脉血未流经灌注组织的毛细血管而直接流入门静脉，无效的侧支循环可造成无灌注的组织缺血坏死，因此早期诊断和治疗对患者预后具有很大的意义［2］。

门静脉提前显影是THAPF的主要CT特征，主要表现为脾静脉和肠系膜上静脉还未显影，而门静脉主干已经显影，或门静脉主干未显影，门静脉分支已显影，由于破口一般较小，在CT上通常难以显示。而诊断THAPF应严格掌控造影剂注射后的扫描时间，常规选择肝门平面腹主动脉做为触发区，注射对比剂后延迟5秒开始动脉期追踪扫描，当触发区CT值≥100Hu开始启动扫描，然后延迟25秒开始静脉期扫描，再延迟35秒后开始延迟期扫描，而APF通常在动脉期即可做出较明确的诊断［3］。

多层螺旋CT、彩超均可发现APF，而DSA由于能直观地显示肝动脉系的全貌，已成为诊断APF的主要手段。瘘口小时，动脉显影，瘘口附近静脉也显影，但瘘口远端静脉很少显示。瘘口大时，需快速摄片才能见到动脉显影，但瘘附近扩张静脉显影明显，扩张最清楚的部位往往提示是瘘口的部位所在，瘘口远端静脉亦可显示。DSA可作为诊断THAPF的金标准，DSA可以明确瘘口的部位，大小以及附近血管及其侧支循环情况［4］。

目前，介入治疗通过以金属钢圈、明胶海绵等材料黏堵瘘口，达到消除APF的目的，该方法微创安全，针对性强，已取代常规手术成为治疗APF的首选。即便血肿感染需开腹手术，病变被栓塞后也可大大降低手术风险。

［1］ Shindo S，Honda Y，KatsuM，et al．Recovery of cardiomegaly after treatment of traumatic popliteal arteriovenous fistula［J］．Circ J，2009，73(4):776 －778．

［2］ Koc O，Cil BE，PeynirciogluB，et al．Complementary use of NBCA with the Amplatzer vascular plug for embolization of a high-flow traumatic hepatic arteriovenous fistula［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2009，32(5):1105 －1107．

［3］ WuCG，Li YD，Li MH．Post-traumatic superior mesenteric arteriovenous fistula:endovascular treatment with a covered stent［J］．J Vasc Surg，2008，47(3):654 －656．

［4］ CohenJE，Rajz G，Gomori JM，et al．Urgent endovascular stent graft placement for traumatic penetrating subclavianartery injuries［J］．J Neurol Sci，2008，272(2):151 －157．