甘遂饼敷脐联合独参汤内服治疗肝硬化大量腹水临床观察

赵正孝 蔡光先 谢 胜 周晓玲 胡雄丽

1 广西壮族自治区柳州市中医院(柳州 545001）

2 湖南中医药大学(长沙 410007）

腹水是肝硬化最突出的临床表现。大量腹水可导致呼吸困难等压迫症状，并引起腹腔感染、肝肾综合征等并发症，预后极差。笔者采用甘遂饼外敷联合独参汤内服治疗肝硬化大量腹水患者，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 入选病例均符合《肝硬化中西医结合诊治方案(共识意见）》[1]的诊断标准；腹水程度分级按《肝脏病学》[2]标准执行。排除癌性、结核性、心源性、肾源性、血管性等其他性质腹水。

1.2 临床资料 选取自2006年7月－2008年6月柳州市中医院消化科住院肝硬化患者74例，按随机原则分为两组。治疗组38例，男性30例，女性8例；年龄35～68岁，平均47.2岁；病程最短5年，最长23年；乙肝肝硬化患者31例，酒精性肝硬化患者7例；入院时血清白蛋白 ＜20g/L者8例，血清白蛋白20～30g/L者20例。对照组36例，男性29例，女性7例；年龄37～66岁，平均47.7岁；病程最短6年，最长22年；乙肝肝硬化患者30例，酒精性肝硬化患者6例；入院时血清白蛋白 ＜20g/L者7例，血清白蛋白20～30g/L者20例。两组资料差异无统计学意义(P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 对照组予以西医常规治疗，包括护肝、利尿、纠正电解质失衡、抗感染和抗病毒、降血氨，白蛋白 ＜20g/L者输白蛋白或血浆等对症支持治疗。利尿剂予螺内酯200～300mg分次口服，速尿80～120mg口服，根据初始治疗时血钾情况调整二者比例。治疗组除不用利尿剂外，其余措施同上。同时以中药甘遂饼(甘遂10g，芫花10g，大戟10g，研细末，鲜葱白20g捣碎，白醋适量调匀为饼）敷于脐部，以无菌纱布覆盖包扎，药饼干后可适当以加少许白醋润湿。另予独参汤(西洋参30g），每日1剂，浓煎备用，分2～4次口服。两组疗程均为1周，观察期间不予抽取腹水。

1.4 观察指标 记录患者用药治疗期间每日24h尿量；检测治疗前后肝功能的变化；观察治疗前后电解质紊乱和肾功能损害的情况。

2 结果

2.1 两组治疗1周内每日24h尿量比较 见表1。治疗组从治疗第1日至第7日，每日尿量均明显高于对照组（P＜0.01），提示在西医常规治疗的基础上加用甘遂饼敷脐联合独参汤内服治疗肝硬化大量腹水的效果明显优于使用利尿剂者。

表1 两组治疗1周内每日24h尿量比较 (mL,）

表1 两组治疗1周内每日24h尿量比较 (mL,）

与对照组比较，△P＜0.01

组别治疗组对照组n 第1日 第4日 第7日38 36 1554±205△932±155第2日1646±185△1181±148第3日1560±176△1250±187 1893±230△1024±225第5日1786±225△1282±172第6日1950±235△1143±196 2232±165△1375±214

2.2 两组治疗前后肝功能比较 见表2。治疗组与对照组在治疗1周后，总胆红素 (TBIL）、直接胆红素(DBIL）、丙氨酸氨基转移酶(ALT）水平均有下降（P＜0.05），但两组疗效差异无统计学意义（P＞0.05）；两组门冬氨酸氨基转移酶(AST）均下降（P＜0.05），而治疗组更为明显（P＜0.05）；治疗组血清白蛋白(ALB）升高，而对照组ALB降低，组间差异有统计学意义（P ＜ 0.01）。

表2 两组治疗前后肝功能比较 (）

表2 两组治疗前后肝功能比较 (）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P ＜0.01。下同

组别TBIL(mmol/L）DBIL(mmol/L）ALT(U/L）AST(U/L）ALB(g/L）56.8±16.2 42.4±13.7*60.5±19.3 51.5±17.4*86.6±15.2 59.9±14.3*89.7±22.4 67.8±21.6*治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=38）对照组（n=36）69.6±21.2 60.5±15.3*68.5±18.4 63.1±16.2*98.6±21.2 68.4±17.3*△104.5±19.9 85.2±18.6*25.6±4.2 28.8±5.4*△△25.3±4.5 23.2±4.1*

2.3 两组治疗前后肾功能损害及电解质紊乱情况比较 见表3。治疗组与对照组在治疗1周后，低钾血症、低钠血症、肌酐增高、尿素氮增高的人数均有减少，其差异无统计学意义（P＞0.05）。在减少低钠血症发生方面，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后肾功能损害及电解质紊乱情况比较 n(%）

3 讨论

肝硬化大量腹水严重影响患者生存质量和预后。目前对于肝硬化大量腹水，多强调综合治疗的作用，利尿是重要的治疗方法之一，并常需配合抽取腹水以缓解患者的痛苦。但是，由于大量腹水患者常同时伴有低蛋白血症、电解质紊乱和肾功能受损，单纯抽取腹水会增加蛋白的丢失，可能促使腹水的形成加快，因此需同时补充大量白蛋白。文献[3]报道，放1000mL腹水需补5g白蛋白。由于白蛋白价格昂贵，基层医院和经济欠发达地区难以大量应用，而且近年来白蛋白供应紧张，使肝硬化腹水的治疗变得非常困难。

甘遂饼由《伤寒论》攻逐水饮之名方“十枣汤”化裁而来，原方以甘遂、大戟、芫花等分为末，以枣汤调服少许。因原方药力迅猛，内服时可出现剧烈腹痛、呕吐、腹泻等反应，可能诱发消化道出血和加重电解质紊乱，临床应用十分谨慎，使这一治疗“臌胀”的良方束之高阁。为防范上述风险，我们将该方改为外用方使用，并配合大剂量西洋参煎液口服益气生津，意在使水邪去而津不伤。

在本研究中我们观察到，用甘遂饼外敷脐部，患者一般在3～5h内出现明显的利尿效应，除个别患者出现敷药局部轻微的瘙痒外，没有明显的腹痛、腹泻等不适，其利尿作用明显强于中、高剂量的速尿和螺内酯，应用1周左右可使多数患者大部分的腹水排出，对于部分有肝肾综合征的患者也有明显效果。通过检测治疗1周前后患者的肝功能指标发现，甘遂饼不但没有明显的肝毒性，相反治疗组的AST下降水平明显高于对照组，而血清白蛋白含量也明显高于对照组。其机理尚不明确，可能与腹水消除后肝脏循环改善、腹水中蛋白的重新吸收回血液有关。通过监测两组患者治疗前后肾功能损害和电解质紊乱的情况发现，甘遂饼敷脐联合独参汤内服治疗肝硬化大量腹水不会产生肾功能的损伤，亦不会加重电解质紊乱，因而临床证实该方法治疗肝硬化大量腹水是安全有效的。

[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊治方案(共识意见）[J].现代消化及介入诊疗，2006，10(2）：119.

[2]梁扩寰.肝脏病学[M].北京：人民卫生出版社,1995：868.

[3]赵金满.肝硬化难治性腹水的治疗[J].中国实用内科杂志，2002,22(11）：651.