腹水膏肝脐外敷治疗肝硬化难治性腹水36例

曾庆利，郑明鉴 (长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

腹水膏肝脐外敷治疗肝硬化难治性腹水36例

曾庆利，郑明鉴
(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

目的：观察腹水膏治疗肝硬化难治性腹水的疗效。方法：选择肝硬化难治性腹水住院患者，治疗组(36例)采用基础治疗+腹水膏肝脐外敷，对照组(28例)采用基础治疗(包括采用保肝药物、利尿剂、白蛋白、抗生素等)。观察治疗前后患者体质量、24h尿量和尿电解质、肝功能以及血清一氧化氮(NO)含量。彩色多普勒测量门脉血流量。结果：治疗组总有效率为83.3%，对照组总有效率为50.0%。治疗组治疗后患者体质量、腹围明显下降、肝功能明显改善，24h的尿量增多。治疗组NO含量、门脉血流量明显下降(P<0.05)，而对照组无明显改善(P>0.05)。结论：腹水膏肝脐敷对肝硬化难治性腹水有明显的治疗作用，比单纯基础治疗疗效高。

肝硬化；难治性腹水； 腹水膏； 一氧化氮； 血流动力学

肝硬化腹水是门脉高压三联征之一，是肝硬化晚期表现，属中医臌胀重症。临床早期治疗并不棘手，但有15% ～10%患者会发展成“难治性腹水”[1]。笔者采用中药肝脐外敷治疗难治性腹水❶36例取得一定疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象2008年11月至2010年3月确诊为肝硬化腹水的住院患者64例，随机分为两组。治疗组36例，男28例，女8例；平均年龄(43±10)岁，平均病程(6.1±3.0)月；其中乙肝肝硬化31例，酒精性肝硬化3例，血吸虫肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例。对照组28例，男20例，女7例；平均年龄(45±12)岁，平均病程(6.7±3.2)月；乙肝肝硬化25例，酒精性肝硬化2例，血吸虫肝硬化1例。

病例选择标准[2]如下：①确诊为肝硬化腹水患者；②药物治疗后腹水消退不满意或治疗性排放腹水后，药物不能防止腹水的早期复发，腹水持续3个月以上；③血钠<130mmol/L，尿钠<10mmol/24h，尿钠/尿钾<1，肾小球滤过率(GRE)低于正常。排除标准：有下列之一者，不作选择：①肝硬化合并有恶性肿瘤引起的腹水；②合并有急性消化道出血、肝性脑病并发症者；③合并有心血管、肾脏和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；④不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.2方法

1.2.1 治疗方法 腹水膏由蟾酥10g，人工牛黄1g，葱白2根，甘遂20g组成；制剂：葱白榨汁；甘遂加水煎煮2次，每次2h，合并，与葱白汁混合过滤，浓缩成稠膏，放冷，备用；人工牛黄用95%乙醇回流提取3次，回收乙醇至适量；蟾酥粉碎，将牛黄提液和蟾酥粉加入稠膏混匀，密封，制成3cm×3cm巴布帖(由荆州春草堂中医门诊部制剂室制作)，置入密封袋，4℃冰箱保存。将腹水膏外敷期门、神阙两穴，24h换药1次。对照组(28例)采用基础治疗，基础治疗包括保肝(五脂胶囊、西利宾胺等)、利尿(速尿、安体舒通，二者用量之比为1∶2)、支持治疗(20%人体白蛋白)；有腹膜炎加用抗生素，对照组患者给予安慰剂外敷，每日1次，每次1贴。腹水膏治疗组除基础治疗外另给予腹水膏外敷。两组均1个月为一个疗程，随防3个月。

1.2.2 观察指标与方法

1)一般情况。每日早晨测体质量、腹围、舌苔脉象、24h尿量和尿钠、尿钠/钾比值。

2)肝功能检测。每周测肝功能1次；采用olym-pus 27000型全自动生化分析仪测定。

3)血清一氧化氮(NO)测定。 空腹8h后于清晨、基础状态下采肘静脉血3 ml注入干燥试管中，立即低温2000r/min离心15min，分离的血浆及血清置-30℃保存，采用比色法间接测定NO ，药盒由北京邦定生物医学公司提供。试验由同批药盒、同一仪器和同一人操作。

4)门、脾静脉的血流动力学变化。采用Donir公司生产的AI5200s彩色多普勒超声仪，探头频率为5MHz，分别测量门静脉(PV)、脾静脉(SV)的血管内径(D,cm)、最大血流速度(Vp,cm/s)。PV测量点在肠系膜上静脉和脾静脉汇合点和PV左右分叉的中点，SV测量点在脾门处,声速与血管夹角<60℃，每个参数测定2次，取平均值，根据血管截面积和平均血流速度计算血流量[3]。

1.2.3 疗效评定标准 。腹水完全消退，B超检查腹水阴性，稳定3个月以上为腹水消退Ⅰ级；腹水大部分消退，临床体检轻度移动性浊音，B超检查腹水少量为腹水消退Ⅱ级；腹水有所消退，平脐腹围缩小>30cm为腹水消退Ⅲ级。

2 结 果

2.1总疗效分析两组总疗效比较见表1。治疗组总有效率为83.3%，对照组总有效率为50.0%，且对照组没有腹水消退Ⅰ级者。两组有效率相比有统计学差异(P<0.01)。

表1 两组总疗效比较 例(%)

2.2症状及体征改变治疗组大部分患者症状及体征都有不同程度的改善，尤以腹胀、尿少、腹围增大、下肢水肿等改善明显，体质量明显减轻；而乏力、肝掌、蜘蛛痣等症状改善不明显。对照组上述症状及体征改变皆不明显。

2.3尿钠与尿钠/尿钾比值和肝功能的变化对照组治疗后血钠、尿钠、尿钠/尿钾皆有所上升，但无统计学意义(P>0.05)，而治疗组治疗前后有统计学差异(P<0.05)，治疗后治疗组与对照组相比有统计学差异(P<0.05)。两组患者治疗前后肝功能改善情况见表2。

表2 患者治疗前后肝功能改善情况

2.4门、脾静脉血流量及NO变化见表3。根据F检验，治疗前后D、Q、NO比较有统计学差异(P<0.05)，对照组治疗前后D、Q、NO比较无统计学差异；治疗组与对照组之间D、Q、NO比较有统计学差异(P<0.05)，治疗组治疗前后PVQ、SVQ与NO关系复相关系数r=0.44，r=0.50(P<0.05)。

3 讨 论

穴位外敷疗法是以中医经络学说和脏腑学说为理论基础，根据不同病症的需要，选择相应的治疗药物调膏，将其贴敷于治疗穴位上，或配合适当的灸疗，或热熨，以达到预防、治疗疾病的目的。清代外治名医吴师机在《理沦骈文》中指出“外病之理即内病之理；外治之药亦即内治之药；所异者，法耳！”[5]。中药穴位外敷除通过经络传导调节机体治疗疾病外，中药局部透皮吸收进入血液循环发挥作用也是非常重要的机制。药物透皮吸收可避免胃肠道刺激、肝脏的“首关效应”，以及避免口服药物半衰期短、须多次给药等缺点，具有给药方便、消减药物浓度峰谷现象等优点[6]。

表3 两组治疗前后门、脾静脉血流量及NO变化

注：与对照组治疗后比较，＊P<0.05；同组治疗前后比较，◆P<0.05。

腹水膏中蟾酥清热解毒利水，治黄疸；牛黄清心利胆，现代研究表明其有保肝利胆作用；葱白通阳解毒，能引药到病所，现代研究表明其有抑菌作用；甘遂峻下逐水，全方具有保肝利胆下水之功，主治肝硬化难治性腹水临床证型多见的血络瘀阻，内湿蕴热型。治疗组大部分患者症状及体征都有不同程度的改善，尤以腹胀、尿少、腹围增大、下肢水肿等改善明显；而乏力、肝掌、蜘蛛痣等症状改善不显著。以腹水的消退作为主要疗效指标来看，治疗组总有效率83.3%，而对照组总有效率为50.0%，且对照组没有腹水消退I级病例，说明难治性腹水单纯采用基础治疗不能使腹水基本消除，而采用腹水膏外敷后I、II级腹水消退达63.89%(23/36)，可见腹水膏有治疗难治性腹水的作用。血钠与尿钠的变化是肝硬化腹水的重要指标，低钠血症、尿钠排量的减少，钠水潴留加重导致腹水进一步增多。观察中我们发现随着尿量的增加，尿钠含量提高，尿钠/钾比值增大，低钠血症得到改善，治疗组改善明显优于对照组(P<0.05)。治疗组与对照组肝功能ALT、TB、ALB、A/G等治疗前后皆有统计学差异，但组间无统计学差异，可见基础治疗对改善肝功能有一定的疗效，而采用外敷治疗对提高肝功能疗效不明显。门静脉压力是门脉血流量和血流阻力相互作用的结果。近年兴起的彩色双功能多普勒检查，是一种有效的测定门静脉血流的方法[3]。研究尽量避免了主客观因素对门脉血流测定的影响，测量结果表明肝硬化腹水PVD、PVQ、NO均显著升高，而治疗后皆有明显的下降。说明腹水膏可降低PVH，其机制可能与降低血管活性物质NO水平有关。原发性血管扩张是肝硬化时水钠潴留的主要启动反应(对此假说仍有不同的意见)，而内皮细胞生成NO增加是引起外周动脉血管扩张的主要机制[7]。NO作为一种具有强烈扩血管作用的介质，其在肝硬化门脉高压血流动力学紊乱中起重要作用。本研究结果表明，难治性腹水患者NO高水平状态，腹水持续不退，经治疗腹水消退，NO水平逐渐下降，可见难治性腹水与NO水平存在一定的相关性。

综上所述，腹水膏活血化瘀，能降低血小板凝集，改变血管张力，减少血管容量度，改善肝血流，使血流速度加快，促进了肝再生，血内皮素产生减少，血中内毒素、细胞因子血症降低，导致NO水平的下降，门脉压力下降，从而达到治疗腹水的目的。

[1]梁扩寰，李绍白. 门静脉高压症[M]. 北京：人民军医出版社，1999：192.

[2] 王吉耀. 现代肝病治疗学[M]. 上海：上海医科大学出版社，1999：244.

[3] 刘林林，张伟. 脉冲多普勒检测门脉血流动力学的临床价值[M]. 交通医学，1996，10(2)：18-19.

[4] 阎小燕. 活血利水方治疗肝硬化腹水的临床及实验研究[J]. 山东中医药大学学报，2002，24(2)：128-130.

[5] 潘传芳，张稚丽，蔡俊萍，等.肝硬化腹水的敷脐疗法[J] .中西医结合肝病杂志，2004，14(2)：126.

[6] 赵和云.药物透皮吸收的研究现状[J]. 中国医药学杂志，2000，20(5)：298-300.

[7] 宋华， 张利斌.自拟逐水膏外治肝硬化腹水[J]. 中医外治杂志，2004，13(5)：18.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.018

R657.31；R256.4

A

1673-1409(2010)03-R040-03