基于M-ANNHEIM分类系统的307例慢性胰腺炎临床特征分析

赖晓伟 王新涛 廖专 叶舟 李兆申

·论著·

基于M-ANNHEIM分类系统的307例慢性胰腺炎临床特征分析

赖晓伟 王新涛 廖专 叶舟 李兆申

目的以M-ANNHEIM分类系统为指导，研究慢性胰腺炎(CP)的临床表现、病因、危险因素，探讨M-ANNHEIM分类系统对CP的有效性及临床指导意义。方法收集2007年12月到2009年12月在长海医院住院的CP患者的临床资料，按M-ANNHEIM分类系统进行分类。结果307例CP患者入组，其中男性214例，女性93例，男∶女=2.3∶1，成人256例，青少年(<18岁)51例。有饮酒史129例(42.0%)，吸烟110例(35.8%)，血脂升高31例(10.1%)，12例有胰腺分裂、胰腺创伤后胰管瘢痕形成等胰腺导管因素。胰腺钙化231例(75.2%)，外分泌功能不全(脂肪泻)45例(14.7%)，内分泌功能不全(糖尿病)58例(18.9%)，曾行胰腺外科手术者32例(10.4%)，伴有胰腺假性囊肿、胆管梗阻、胰腺癌等严重的器质性并发症者39例(12.7%)。M-ANNHEIM临床分期： 0期患者为0，Ⅰ期患者220例(71.7%)，Ⅱ期69例(22.5%)，Ⅲ期12例(3.9%)，Ⅳ期6例。M-ANNHEIM临床特征及严重性评分平均为7.78分。轻度69例(22.5%)，中度174例(56.7%)，进展62例(20.2%)。结论M-ANNHEIM分类系统是临床实践的一个简单的、客观的、精确的、有效的和相对非侵害性的分类系统，有助于研究各危险因素对疾病的影响及其交互作用。

胰腺炎，慢性； M-ANNHEIM分类系统； 危险因素； 病因

自1946年Comfort等[1]第一次提出慢性胰腺炎(CP)的概念以来，胰腺病学专家为有效地对CP进行分类，提出了多种分类系统，包括马赛分类法[2]、剑桥分类法[3-5]、苏黎世分类法[6]、TIGAR-O分型[7]等。一个理想的CP分类系统应该简单、直观、准确、无创，并且包含疾病的病因、临床分级及疾病的严重性分级。但上述的分类系统都有其局限性，不能同时根据病因、临床阶段、疾病严重程度对CP进行分类。最近Schneider等[8]提出了M-ANNHEIM分类系统，它是在以往分类系统的基础上，结合近年来对CP病因的认识、流行病学的研究、自然病程的长期临床观察、最新基因学的发现以及胰腺影像学研究所取得的成果，为CP的研究提供了一个新的框架。本研究根据M-ANNHEIM分类系统对CP患者进行分类，探讨我国CP患者的临床特征以及该分类系统的有效性和临床适用性。

资料与方法

一、病例选择

收集2007年12月至2009年12月在长海医院住院的符合M-ANNHEIM诊断标准的CP患者。

二、方法

详细记录患者的一般情况和临床资料，包括家庭住址、电话、病史、症状、实验室及影像学检查等资料。实验室检查包括血常规、肝功能、三酰甘油、总胆固醇、CEA、CA19-9、血钙、血磷、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白(HBAIC)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgE)、CRP、补体C3和C4、抗ENA抗体、抗核抗体、抗SS-DNA、抗DS-DNA、抗线粒体抗体、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体等。影像学检查包括CT、MRI、EUS，若发现胰腺占位时行FNA。应用最新的M-ANNHEIM分类系统对患者重新进行分类。

三、统计方法

所有数据均运用SPSS 13.0统计软件包处理，率的比较使用χ2检验或Fisher的确切概率(理论频数<5时)，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

共有307例CP患者入组，其中男性214例，女性93例，男∶女=2.3∶1，年龄5～84岁，中位年龄41岁，成人CP患者256例，青少年(年龄<18岁)CP患者51例。41～50岁年龄段有一发病高峰(图1)。

图1 307例慢性胰腺炎患者确诊年龄分布

307例CP患者中，胰腺钙化231例(75.2%)，外分泌功能不全(脂肪泻)45例(14.7%)，内分泌功能不全(糖尿病)58例(18.9%)，32例(10.4%)曾行各种胰腺外科手术，其中30例成人，2例青少年。39例(12.7%)有并发症，包括成年患者胰腺假性囊肿25例，胆总管梗阻8例，胰瘘2例，胰腺癌2例；青少年患者胰腺假性囊肿2例。

二、危险因素分析

307例CP患者中，有饮酒史129例(42.0%)，均为成年男性。其中酒精摄入量>80 g/d 90例(29.3%)，20～80 g/d 19例(6.2%)。有吸烟史110例(35.8%)，均为成年男性。31例患者血脂升高(10.1%)。12例存在胰腺分裂、胰腺创伤后胰管瘢痕形成等胰腺导管因素，192例为遗传因素(62.5%)，5例有自身抗体阳性，未见代谢因素的患者。

三、M-ANNHEIM临床分期

无0期患者，Ⅰ期220例(71.7%)，其中Ⅰa期68例，Ⅰb期126例，Ⅰc期26例；Ⅱ期69例(22.5%)，

其中Ⅱa期16例，Ⅱb期41例，Ⅱc期12例；Ⅲ期12例(3.9%)，其中Ⅲa期11例，Ⅲb期1例；Ⅳ期6例(1.8%)，均为Ⅳa期。

四、M-ANNHEIM评分及严重指数

临床特征及严重性评分平均为7.78分，其中A级(轻度)69例(22.5%)，B级(中度)174例(56.7%)，C级(进展)62例(20.2%)，D级(重度)1例，E级(恶化)1例。

五、成人CP临床特征

1．饮酒：256例成人CP中90例酒精摄入量>80 g/d，其中75例(83.3%)伴胰腺钙化，24例(26.7%)有糖尿病，21例(23.3%)有脂肪泻；127例未饮酒患者中，92例(72.4%)伴胰腺钙化，24例(18.9%)有糖尿病，21例(16.5%)有脂肪泻。酒精摄入量>80 g/d患者伴有症状的发生率均高于未饮酒患者，但无显著性差异(P>0.05)。

2．吸烟：110例吸烟患者中，91例(82.7%)有胰腺钙化，29例(26.4%)有糖尿病，21例(19.1%)有脂肪泻；146例未吸烟患者中，104例(71.2%)有胰腺钙化，27例(18.5%)有糖尿病，24例(16.4%)有脂肪泻。吸烟患者的胰腺钙化发生率显著高于未吸烟患者(P<0.05)。但糖尿病、脂肪泻发生率无显著性差异(P>0.05)。

3．胰腺钙化与糖尿病：195例胰腺钙化患者中，糖尿病41例(21.0%)，脂肪泻39例(20.0%)；61例无胰腺钙化者中，糖尿病15例(24.6%)，脂肪泻6例(9.8%)。胰腺钙化者发生糖尿病、脂肪泻的比率均高于未钙化组，但无显著差异(P>0.05)。

六、成人CP与青少年CP临床特征的对比

256例成人CP中，胰腺钙化195例(76.2%)，糖尿病56例(21.9%)，脂肪泻45例(17.6%)，发生胰腺假性囊肿、梗阻性黄疸、胰腺癌等并发症37例(14.5%)；51例青少年CP中，胰腺钙化36例(70.6%)，糖尿病2例(3.9%)，无一例并发脂肪泻，发生胰腺假性囊肿2例(3.9%)。成人CP在糖尿病、脂肪泻、并发症发生率等方面显著高于青少年CP(P值<0.01或<0.05)。

讨 论

马赛分类简单直接地将胰腺炎分为AP和CP两种不同形式，当时认为AP不会进展为CP。AP指患者的临床、组织学、功能指标都能完全恢复，CP则存在永久性改变。该分类于1984年[2]和1988年[9]做了修订。因该分类的依据是胰腺组织学的改变，从而限制了其在临床实践中的应用。剑桥分类[3-5]结合了影像学检查对胰腺损伤严重程度进行了分级，但疾病早期影像学的胰腺形态变化与临床症状相关性很小[10]。瑞士苏黎世分类及日本胰腺协会[11]将胰腺炎分为AP和CP，CP病因分为酒精性、胆源性、罕见原因型和特发性。影像学示胰管结石及胰腺钙化，或胰管异常者为“明确”的CP，无上述征象为“可能”CP。未对疾病的严重程度进行分级。

2001年中西部胰腺多中心研究组(Midwest Multicenter Pancreatic Study Group)提出TIGAR-O分类系统[9]。该分类系统认为，是危险因素，而不是病因，相互作用导致患者发生胰腺炎。危险因素包括：①毒性物质代谢(T)；②特发性(I)；③基因(G)；④自身免疫性疾病(A)；⑤复发性及重症AP(R)；⑥阻塞性(O)。该分类系统认为，复发性AP和CP间的联系已经过临床病理学[12]、动物模型[13]、遗传学的研究证实[14],且临床研究也显示AP的恢复并不总是完全的[15]，因此，有必要将复发性及重症AP归为部分CP的病因。

2002年的ABC慢性胰腺炎评分系统[16]将无痛型CP归为A组，有疼痛但无并发症者归为B组，有疼痛及并发症者归为C组，再根据患者的胰腺内外分泌功能有无损伤分4个亚组。但它不能明确区分疾病的严重程度，也不能对所有CP的临床表现进行分类。2006年的曼彻斯特分类[17]建议将CP分为轻度、中度和终末期。但这种分类系统不精确，它不能包括CP所有的临床表现。

M-ANNHEIM分类系统[8]所需的临床资料很容易从患者获得，疾病的分期和临床特点反映了疾病的严重程度，并结合近年发展的影像资料，既可用于回顾性分析也可用于比较CP的疗效及前瞻性研究。该系统提出的CP的危险因素包括饮酒(A)、吸烟(N)、营养因素(N)、遗传因素(H)、胰腺导管(E)、免疫因素(I)和代谢因素(M)。与TIGAR-O分类系统明显的区别是将复发性及重症AP归为CP的一个临床分期。

在国外，饮酒是CP的主要病因，约占80%，大约在饮酒后10年发病，但只有10%的饮酒人会患CP。酒精性CP早期表现为反复AP发作引起的腹痛，晚期表现为腹痛、脂肪泻及糖尿病。另外，患者发生癌变的风险增加。国内报道，酒精性CP占CP的35.11%，是主要病因[18]。本组酒精摄入量>80 g/d者占29.3%，较之前的研究要低，与本组病例包括51例没有饮酒史的青少年CP有关。

吸烟是CP另外的一个独立危险因素。一项934例CP回顾性研究显示，吸烟者诊断为CP的年龄小于未吸烟者；发生胰腺钙化和糖尿病的危险高于未吸烟者[19]。本组有吸烟史者占35.8%。吸烟患者的胰腺钙化发生率显著高于未吸烟患者。

本组遗传因素有 192例，占62.5%，表明目前国内大部分CP患者无明显病因。

有研究显示，大约50%～80%的成人CP患者出现外分泌功能不足，且40%～70%的成人CP患者最终会出现糖尿病，初发糖尿病的平均时间为11.9～26.3年[20]。本组21.9%成人CP并发糖尿病，17.6%并发脂肪泻；3.9%青少年CP并发糖尿病，无脂肪泻。两组间有显著差异(P<0.05)。

国外报道[21]，30%～50%的CP患者并发胰腺假性囊肿。本组12.7%患者伴有胰腺假性囊肿、胆总管梗阻、胰腺癌等并发症者，其中成人CP的并发症发生率显著高于青少年CP。

我们应用M-ANNHEIM分类系统，可以将所有的CP患者有效地进行危险因素分类、临床分期以及严重程度分级，患者的临床症状及表现都有相应的评分，操作方便、简单。故M-ANNHEIM系统是临床实践上的一个简单、客观、精确、有效和相对非侵害性的分类系统，有助于研究各种危险因素对疾病的影响及其交互作用。

[1] Comfort MW,Gambill EE,Baggenstoss AH.Chronic relapsing pancreatitis;an analysis of 27 cases associated with disease of the biliary tract.Gastroenterology,1948,11:1-33.

[2] Singer MV,Gyr K,Sarles H.Revised classification of pancreatitis.Report of the Second International Symposium on the Classification of Pancreatitis in Marseille,France,March 28-30,1984.Gastroenterology,1985,89:683-685.

[3] Sarner M,Cotton PB.Classification of pancreatitis.Gut,1984,25:756-759.

[4] Sarner M,Cotton PB.Definitions of acute and chronic pancreatitis.Clin Gastroenterol,1984,13:865-870.

[5] Axon AT,Classen M,Cotton PB,et al.Pancreatography in chronic pancreatitis:international definitions.Gut,1984,25:1107-1112.

[6] Ammann RW.A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis: summary of an international workshop on chronic pancreatitis.Pancreas,1997,14:215-221.

[7] Etemad B,Whitcomb DC.Chronic pancreatitis:diagnosis,classification,and new genetic developments.Gastroenterology,2001,120:682-707.

[8] Schneider A,Lohr JM,Singer MV.The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis:introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease.J Gastroenterol,2007,42:101-119.

[9] Sarles H,Adler G,Dani R,et al.The pancreatitis classification of Marseilles,Rome 1988.Scand J Gastroenterol,1989,24:641-642.

[10] Lankisch PG,Seidensticker F,Otto J,et al.Secretin-pancreozymin test (SPT) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP):both are necessary for diagnosing or excluding chronic pancreatitis.Pancreas,1996,12:149-152.

[11] Homma T,Harada H,Koizumi M.Diagnostic criteria for chronic pancreatitis by the Japan Pancreas Society.Pancreas,1997,15:14-15.

[12] Ammann RW,Muellhaupt B.The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis.Gastroenterology,1999,116:1132-1140.

[13] Freiburghaus AU,Redha F,Ammann RW.Does acute pancreatitis progress to chronic pancreatitis?A microvascular pancreatitis model in the rat.Pancreas,1995,11:374-381.

[14] Gorry MC,Gabbaizedeh D,Furey W,et al.Mutations in the cationic trypsinogen gene are associated with recurrent acute and chronic pancreatitis.Gastroenterology,1997,113:1063-1068.

[15] Seidensticker F,Otto J,Lankisch PG.Recovery of the pancreas after acute pancreatitis is not necessarily complete.Int J Pancreatol,1995,17:225-229.

[16] Ramesh H.Proposal for a new grading system for chronic pancreatitis:the ABC system.J Clin Gastroenterol,2002,35:67-70.

[17] Bagul A,Sirivardena AK.Evaluation of the Manchester classification system for chronic pancreatitis.JOP,2006,7:390-396.

[18] Wang LW,Li ZS,Li SD,et al.Prevalence and clinical features of chronic pancreatitis in China:a retrospective multicenter analysis over 10 years.Pancreas,2009,38:248-254.

[19] Maisonneuve P,Lowenfels AB,Müllhaupt B,et al.Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis.Gut,2005,54:510-514.

[20] Layer P,Yamamoto H,Kalthoff L,et al.The different courses of early and late onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis.Gastroenterology,1994,107:1481-1487.

[21] Ammann RW,Heitz PU,Klöppel G.Course of alcoholic chronic pancreatitis:a prospective clinicomorphological long-term study.Gastroenterology,1996,111:224-231.

2010-03-11)

(本文编辑：屠振兴)

Clinicalfeaturesof307casesofchronicpancreatitisinChinabasedontheM-ANNHEIMclassificationsystem

LAIXiao-wei,WANGXin-tao,LIAOZhuan,YEZhou,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondenceauthor:LIZhao-shen,Email:zhaoshenli@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations, etiology and risk factors of chronic pancreatitis guided by the M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis and to evaluate the validity and clinical significance of this classification.MethodsA review of clinical data of inpatients in our hospital from December 2007 to December 2009 was conducted. The classification was carried out according to the M-ANNHEIM system.Results307 patents (male 214, female 93, m∶f ratio 2.3∶1) with chronic pancreatitis were enrolled. There were 256 adult patients and 51 children and adolescent patients (age of onset < 18 yr). Among these cases, 129(42%) reported a drinking history. 110 cases (35.8%) had a smoking history, 31 cases (10.1%) presented with hyperlipoidemia. 12 cases had some factors related to pancreatic duct such as pancreas divisum, pancreas trauma. There were 231 (75.2%) cases with calcification of pancreas, 45(14.7%) with exocrine insufficiency (steatorrhea), 58(18.9%) with endocrine dysfunction (diabetes mellitus), 32(10.4%) underwent pancreatic surgeries, and 39(12.7%) with pancreatic pseudocysts, biliary obstruction, pancreatic cancer and other severe complications. The M-ANNHEIM clinical staging of chronic pancreatitis was: no case in stage 0, 220(71.7%) cases in stage Ⅰ, 69(22.5%) cases in stageⅡ, 12(3.9%) cases in stage Ⅲ and 6 cases in stage Ⅳ. The mean value of the M-ANNHEIM score and severity index was 7.78, 69(22.5%) cases were in the minor level, 174(56.7%) were in the increased level, 62(20.2%) cases were in the advanced level.ConclusionsThe M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis is a simple, objective, accurate and noninvasive tool in clinical practice. This new classification system will be helpful for investigating the impact and interaction of various risk factors on the course of the disease.

Pancreatitis, chronic; The M-ANNHEIM classification; Risk factors; Etiology

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.001

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

李兆申，Email: zhaoshenli@hotmail.com