硝酸甘油预防ERCP术后胰腺炎的荟萃分析

陈小微 吴建胜 洪万东

·短篇论著·

硝酸甘油预防ERCP术后胰腺炎的荟萃分析

陈小微 吴建胜 洪万东

逆行胰胆管造影术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是ERCP术后常见并发症[1]，PEP发生率达20%，但多为轻症。硝酸甘油可以有效松弛Oddis括约肌，解除括约肌的痉挛，从而降低胆胰管的压力，减轻胰腺炎的症状。但它预防PEP的结论并不一致。因此，本文通过荟萃分析的方法对其进行评价。

一、资料与方法

1．文献检索：计算机检索cochrane图书馆，medline/pubmed，ebase和CBM数据库中2000～2009发表的所有对硝酸甘油预防PEP的随机对照研究。英文检索Mesh主题词：“nitroglycerin and pancreatitis”；中文检索主题词或关键词：“硝酸甘油和胰腺炎”。

2．纳入与排除标准：纳入标准：(1)公开发表的文献；(2)采用盲法、前瞻性、随机对照研究，干预组仅预防性使用硝酸甘油，并设接受安慰剂或空白对照组；(3)试验有明确的纳入、排除标准；(4)有明确的PEP诊断标准。排除标准：(1)非盲法、前瞻性、随机对照研究；(2)非预防性使用硝酸甘油；(3)无明确的纳入或排除标准；(4)综述、专门的不良反应报道及药理学、药代动力学等非临床试验研究。

3．文献质量评价：采用Jadad量表[2](0～2分为低质量，3～5分为高质量)评价纳入论文的质量。

4．结局指标：主要指标为硝酸甘油组及对照组PEP的发生率；次要指标为两组不良反应发生率。

5．统计学分析：用统一设计的表格提取资料，用Revman4.2.8软件分析，二分类变量计算相对风险系数(RR)、95%可信区间(CI)，对资料进行异质性检验以判断多个研究结果的总体效应是否一致，若一致，采用固定效应模型，如有异质性，则采用随机效应模型。

二、结果

1．原始资料数量和质量：根据主题词共检得英文文献25篇，中文文献1篇。通过剔除重复文献及非临床试验研究、或研究目的不相符的文献，最后共有6项研究入选[3-8](表1)。6篇文献行异质性检验差异，结果P=0.23,同质性较好。

2．PEP发生率比较：入选总例数1734例，其中甘油组859例，44例发生PEP，对照组875例，91例发生PEP，合并RR=0.49，95%CI: 0.35，0.69，位于无效线左侧，硝酸甘油组的PEP发生危险为对照组的49%，有统计学意义(图1)。

3．敏感性分析：剔除1篇入选人数最多、权重最高的阳性结果文献(Camilla 2009)，将其余5篇文献合并，行异质性检验，P=0.24,同质性较好。总例数928例，34例发生PEP，对照组470例，62例发生PEP，合并RR=0.56，95%CI:0.38，0.83，硝酸甘油组的PEP发生危险为对照组的56%，仍提示硝酸甘油组PEP发生率低于对照组(图2)，与原结果吻合，证明结果可靠性强。

表1 硝酸甘油预防PEP的相关文献特征与质量评价

图1 6项研究中硝酸甘油组与对照组的PEP发生率

图2 5项研究的硝酸甘油组与对照组的PEP发生率

4．不同剂型的亚组分析： 6篇文献使用3种不同剂型硝酸甘油。透皮贴剂组3篇，异质性检验P=0.05。总例数1266例，硝酸甘油组626例，发生PEP 24例，对照组640例，发生PEP 50例，RR= 0.50，95%CI：0.21, 1.22，跨越无效线，结果无统计学差异。舌下含服组2篇，异质性检验P=0.66。总例数260例，硝酸甘油组128例，10例发生PEP，对照组132例，26例发生PEP，合并RR=0.39，95%CI：0.20，0.78，舌下含服硝酸甘油组的PEP发生危险为对照组的39%，有统计学意义。

5．不良反应发生率：4项研究记录头痛发生情况。异质性检验，P=0.04。总例数1474例，硝酸甘油组731例，118例发生头痛，对照组743例，37例发生头痛，合并RR=3.27，95%CI：2.31，4.63，硝酸甘油组的头痛发生危险明显高于对照组，为对照组的3.27倍。3项研究记录低血压[收缩压<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或基础血压降低20%]发生情况。异质性检验，P=0.39。总例数1156例，硝酸甘油组576例，87例出现低血压，对照组580例，35例发生低血压，合并RR=2.43，95%CI：1.77， 3.34 ，硝酸甘油组的低血压发生危险亦明显高于对照组，为对照组的2.43倍。2项研究记录了PEP病死率，硝酸甘油组1例，对照组3例，无明显统计学差异。

讨论本荟萃分析纳入6项前瞻性随机对照研究，5项为阳性结果，1项为阴性结果。采用固定效应模型分析后提示硝酸甘油组的PEP发生率低于对照组。得出硝酸甘油能有效预防PEP发生的结论。比较两种或多种不同设计对相同问题再次进行敏感性分析，结果均与原结果吻合，提示本研究结果可靠性强。

对不同剂型的硝酸甘油采用亚组分析结果提示，舌下含服硝酸甘油片剂预防PEP是有效的，而透皮贴剂及静脉针剂型的效果均不肯定。其原因可能与各个剂型组入选文献偏少、例数有限有关。

本结果显示，硝酸甘油组的不良反应，如头痛和低血压的发生率明显高于对照组，而病死率没有差异。提示我们在使用硝酸甘油时应注意常见不良反应的发生，采取必要的措施，如减量或停药等以提高用药的安全性。

荟萃分析的结论是建立在多个临床试验的基础上的，本研究尚存在一些不足之处：(1)原始文献存在一定的发表偏倚；(2)荟萃分析本身是一种观察性研究而非试验研究，质控标准不能完全统一；(3)部分文献有分级标准。若进一步行分级的荟萃分析，则能更为细致地进行评价；(4)本研究纳入原始文献6篇，例数1734例，尚有待数量更多，更严谨的多中心随机、双盲对照试验的开展，以累积结果分析。

[1] 许晓倩，张文俊，李兆申.ERCP术后胰腺炎.胰腺病学，2003，3：243-247.

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2009-07-28)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.021

325000 温州，浙江省温州医学院附属第一医院消化内科

吴建胜，Email：chenwei77128@hotmail.com