高等院校结核病防治措施的探索

刘庆福

(山东省泰安市结核病防治中心 泰安 271000)

大学生是一个年龄段非常集中的特殊群体,18～23岁年龄段正处于体质发育、内分泌系统变化较大的青春后期,同时该年龄段处于结核病发病上升阶段,该群体来源于全国各地,包括农村和城镇,各地区经济、人文、习俗不同,特别是各地区结核病疫情差距大,到泰安上学后集体生活,环境变化大,存在不适应现象,易于造成结核病的传播和流行。为此,我中心于2003—2007年对泰安市10所高等院校的结核病防治措施进行了探索,报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2003—2007年泰安市10所高等院校入校新生121876名。18～19岁占79.6%,男女之比为55.6∶44.4,56%的学生来源于山东,44%来源于23个省市和地区,较多的来源于河北、河南、山西等。

1.2 方法

1.2.1 填写调查表 由学生自己填写统一的《大学生健康调查表》,包括姓名、性别、年龄、系别、班级、健康状况,出生地或长期居住地,城市或乡村,家庭经济状况,结核病史和接触史。

1.2.2 健康教育 新生入校时,每名学生填写结核病防治核心知识调查问卷。通过1年的课堂教学、播放影像制品、发放宣传资料、张贴宣传画等进行健康教育,再次填写相同调查问卷,分别比较5项核心知识的知晓率(%)。

1.2.3 设立学生报告管理员 每班设男、女学生报告管理员各2名,经过培训后,负责班内健康教育、可疑症状者的发现报告及病人的督导服药工作。

1.2.4 结核病检查 PPD试验:注射器采用威海产(洁瑞牌)1 ml一次性塑料注射器,结核菌纯蛋白衍生物(PPD5IU),由北京生命科学技术研究所生产,在左前臂掌侧上1/3处,皮内注射0.1 ml,注射后72 h观察反应结果,以硬结平均直径为检测指标,并检查卡痕。选择泰安市结核病防治中心有经验的专业人员,经严格培训后持证上岗,首先对所有入校新生做 PPD试验,然后根据结果对反映 ≥15 mm或有水泡者进行3次痰涂片及X线摄片检查。

1.2.5 预防治疗 PPD试验反应≥15 mm,又无活动性肺结核病变者建议预防治疗。方法:单服由市结核病防治中心免费提供的异烟肼,300 mg/d,疗程为6个月,学生报告管理员负责督导服药。

1.2.6 全程督导管理 涂片阳性肺结核病人住院隔离治疗,住院期间由病区护士送药到手,监督服药,结防人员督导管理,痰涂阴性后,凭市结核病防治中心的诊断证明复学,复学后的病人边学习、边治疗,由学生报告管理员督导服药。手机短信督导:结防人员每天对患结核病和预防服药的学生进行短信督导,内容包括:“为了您的健康,请按时服药、查痰等内容 。”

1.2.7 密切接触者检查 当学校发生结核病疫情时,及时开展流行病学调查,对密切接触者进行PPD试验、胸部X线及痰涂片检查。

1.2.8 肺结核诊断标准 依据《中国结核病防治规划实施工作指南2008年版》。

2 结果

2.1 健康教育情况 新生入校时和1年后分别发放调查问卷118967份和116 623份,1年后比入校时大学生5项结核病防治核心知识知晓率均显著提高(P＜0.001),大学生1年前后5项结核病防治核心知识知晓情况见表1。

2.2 结核病检查情况 新生结核病检查发现结核病人101例。PPD试验结核菌素反应性0～4 mm 82 754名,占 67.9%,5～9 mm 21 816名,占17.9%,10～14 mm 9 872名,占8.1%,15～19 mm 4 997名,占4.1%,≥20 mm 或水泡坏死2 437名,占2.0%。

2.2.1 来自城市学生的结核菌素反应性总的来说高于农村学生(χ2=208.068;P＜0.001),结核菌素反应性与城乡居住关系见表2。

2.2.2 有卡痕者结核菌素反应大于无卡痕者(χ2=328.437;P＜0.001),结核菌素反应大小与有无卡痕关系见表3。

2.2.3 有结核病接触史的大学生结核菌素反应明显大于无结核病接触史者(χ2=111.450;P＜0.001),结核菌素反应与结核病接触史关系见表4。

表1 大学生1年前后5项结核病防治核心知识知晓情况

表2 结核菌素反应(mm)大小与城乡居住关系

表3 结核菌素反应(mm)大小与有无卡痕关系

表4 结核菌素反应(mm)大小与结核病接触史关系

表5 不同结核菌素反应强度下结核病发生例数所占的比率

2.2.4 结核病发病所占的比率随着结核菌素反应强度增强而增高,0～4 mm、5～9 mm与10～14 mm差别不明显,15～19 mm者有明显增高,≥20 mm或水泡坏死者所占比率最高,PPD反应强度与结核病发病所占的比率存在较明显的正相关关系见表5。

2.3 平时发现工作和病人发现情况 除新生入校查体发现病人101例,占60.1%外,因症主动就诊学生312例,发现病人18例,占10.7%,学生报告管理员报告肺结核可疑症状者487例,发现病人43例,占25.6%,密切接触者检查发现6例,占3.6%,5年共发现活动性肺结核病人168例。

2.4 预防治疗情况 预防治疗6 765例,完成疗程5156例,依从性76.2%。在发病的59例结核病人中,除6例为PPD试验＜15 mm且无水泡、坏死、淋巴管炎反应未建议预防治疗外,其余53例病人中,接受预防治疗20例,未接受预防治疗33例。预防治疗对象发病明显低于未预防治疗对象(χ2=43.634;P＜0.001)见表6。

2.5 全程督导管理情况 在发现的168例结核病人中,强化期隔离住院治疗36例,边治疗边学习132例,学生报告管理员督导患病学生服药156例,占92.9%,系统管理率 100%,涂阳病人治愈率100%,涂阴病人完成疗程率100%。

表6 预防治疗对象和未预防治疗对象的发病情况

2.6 密切接触者检查情况 密切接触者检查21 235人,检出病人6例。2003—2007年大学生结核病密切接触者检查情况见表7。

3 讨论

泰安市高等院校结核病逐年有增多趋势,近年来个别高校也曾发生过结核病的高发情况,说明泰安市高等院校的结核病疫情还是比较高的,各学校都存在着结核病爆发流行的潜在危险。

3.1 健康教育和全程督导管理的作用 通过开展结核病健康教育活动,1年后结核病防治核心知识知晓率比入校时显著提高,部分大学生做到了因症主动就诊,说明健康教育取得了明显效果,浙江省公众结核病防治知识调查发现,结核病防治核心知识总知晓率最低的是农民和学生[1],学生健康教育亟待加强。研究结果显示,全程督导管理提高了治愈率,其中,手机短信提醒,保护了学生的隐私权,提高了依从性,学生报告管理员在健康教育,报告肺结核可疑症状者,发现病人,督导服药等方面做了大量工作,说明每班设立学生报告管理员的做法,在发现和治疗管理病人中发挥了重要作用,因为他们便于督导病人服药及随访检查,也最容易发现咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血丝等可疑肺结核症状者。

表7 2003—2007年大学生结核病密切接触者检查情况

3.2 新生结核病检查和密切接触者检查的作用新生结核病检查将结核病传染源挡在了大学门外,避免了传染,是高校防治结核病的关键措施之一。本项PPD试验结果显示,2003—2007年10所泰安市高校新入校大学生中,有近1/3的人被结核杆菌感染,这与国内其他报道基本一致[2],来自城市学生的结核菌素总反应性高于农村学生。有卡痕者结核菌素总反应性高于无卡痕者,这与卡介苗接种有关,结核菌素反应≥5 mm或≤10 mm中绝大多数为卡介苗接种或环境分枝杆菌所致,因为卡介苗接种后12周平均直径约为9.2±2.8 mm,≥15 mm虽然也有可能为卡介苗接种所致,但所占比例很小,约为1.4%[2]。从表5可以看出,PPD≥15 mm或有水泡、坏死、淋巴管炎反应者,覆盖了88.7%的结核病人,因此,大学生入校结核病检查时,先做PPD试验,把PPD≥15 mm或水泡坏死作为下一步进行痰涂片及X线检查的标准,这样既可减少X线照射损伤,又符合成本-效益原则,值得推广应用,有结核病密切接触史的大学生结核菌素总反应性明显高于无结核病接触史者,因此大学生应尽量避免接触结核病患者,以减少结核杆菌感染机会,积极开展密切接触者检查,能够及时发现结核病传染源和结核菌新感染者,以防止再感染、再发病。

3.3 预防治疗的作用 作为预防治疗对象的结核菌素反应强度标准应能覆盖较大比例的新发病人,使特异性和敏感性达到较好平衡[3]。本研究结果≥15 mm不同反应强度的结核病发病率一直维持在较高水平,覆盖了88.7%的结核病人,所以我们一直把≥15 mm或水泡坏死作为预防治疗的标准,让感染结核菌者减少发病,因为约有10%的感染结核菌者可能发生结核病,发病与否主要取决于感染者的抵抗力和感染结核菌的数量[4]。本文显示,由于入校时部分学生未接受预防治疗,导致发病机率明显增加,再就是由于加强了密切接触者预防性治疗,也减少以后发病,进一步说明了预防治疗对防止结核菌感染者发病具有一定的预防保护作用。

现代结核病控制措施主要是通过发现和治愈结核病传染源,以减少人群受结核菌感染的机会,另一途径是对已受结核菌感染的对象采取药物预防,以减少发病[5]。因此,在高等院校内实施结核病健康教育、设立学生报告管理员、新生结核病检查、预防治疗、全程督导管理、密切接触者检查等防治措施,对于早期发现结核病人、减少校内传播发挥了重要作用。

[1]王晓萌,刘北斗,陈松华.浙江省公众结核病防治知识调查分析[J].中国防痨杂志,2008,30(5):993-996.

[2]刘玉清,屠德华,张立兴.北京大学生结核病控制的研究:(一)结核菌素反应性特点[J].中国防痨杂志,2002,24(3):125-126.

[3]屠德华,刘玉清,张立兴,安燕生,贺晓新 .大学生预防性治疗的结核菌素反应强度标准研究[J].中国防痨杂志,2006,28(5):265-268.

[4] 曹明,杨卓敏,李明珠,顾见青,李霞,胡伟宏,陈昶,曹诤,赵惠娟,张勤丽,陆丽娜 .上海市宝山区外来简易学校学生结核菌素反应状况分析[J].中国防痨杂志,2006,28(4):231-234.

[5]zhang LX,Tu DH,Enarson DA.The impact of directly-observed treatment on the epidemiology of tuberculosis in Beijing[J].IntJ Tuberc Lung Dis,2000,4(10):904-910.