复治肺结核耐药性危险因素分析

冯晋兰 陈文胜 高如珍 包嘉辉 钟鸿剑

(广东省深圳市宝安区慢性病防治院 深圳 518133)

迄今为止,结核病仍是影响人类健康的重要传染病之一,而且耐药结核病的治疗效果差,治愈率低[1]。全国第四次结核病流行病学调查显示[2],我国是结核病的高耐药国家之一,耐药率27.8%,耐多药率10.7%,获得性耐药率为46.5%。通过对复治病人耐药性和敏感性相关因素的分析,来了解继发性耐药产生的危险因素,从而为本地区的结核病控制措施提供依据,减少耐药的产生,提高治愈率。

1 资料与方法

1.1 资料收集 宝安区2006年7月—2009年1月结核病归口管治肺结核复治病人,结核分枝杆菌培养阳性165例患者,经过药敏试验,其中耐药患者90例,无耐药者 75例,(耐药标准：H,R,E,S中至少1种或以上耐药的)。进行问卷调查、标准化询问方式由专业人员直接访问。

1.2 研究方法 问卷内容包括,个人资料,既往史,是否有毒物质接触史,病历资料,初治、复治时间,治疗方式,治疗过程：规则治疗、不规则治疗,不规则治疗原因：(1)不知道此病要规则治疗;(2)工作忙没时间;(3)经济困难。停药方式：医嘱停药、非医嘱停药。非医嘱停药原因：认为症状好转自停药、药物不良反应大等。用spass软件进行统计分析,χ2检验,找出P值,差异是否有统计学意义。

2 结果

2.1 调查患者中 耐药HRES 1种或以上的有90例,占总调查人数的54.5%,暂住流动人口120例,占72.7%,占多数。其中长期接触有毒、有害气体1年以上的 58例(35.1%)发生耐药的47例(81.0%),未接触有害气体 107例,耐药 43例(40.2%),二者比较,差异有统计学意义(χ2=25.31,P＜0.005)。接触有害气体发生耐药者中接触铅、锡15例(焊工),接触有机溶剂如：苯、酚类15例(塑胶制品),接触汽化汽油10例(化工类),治疗中接触有毒气体患者同未接触患者耐药性和敏感性之间差异有统计学意义。

2.2 初治治疗方式 3种购药治疗方式耐药率比较差异有统计学意义(χ2=19.97,P＜0.005),其中自购药服药占53.3%,说明自购药服药治疗是耐药产生的危险因素之一(表1)。

2.3 既往治疗过程、停药方式 不规则治疗与规则治疗差别,患者耐药性与敏感性构成差异有统计学意义(χ2=20.25,P＜0.005),不规则治疗是耐药产生的危险因素之一,停药方式的比较中,没有医嘱自停药与医嘱停药的患者药物敏感性和耐药性比较差异有统计学意义(χ2=12.90 P＜0.01),说明肺结核病治疗没有医嘱自停药是将来继发性耐药产生的危险因素之一(表2)。

表1 初治治疗方式的比较

表2 既往治疗过程、停药方式的比较

表3 不规则治疗原因比较

表4 没有医嘱停药原因比较

2.4 不规则治疗原因的多因素分析(表3) 3种因素耐药率比较(χ2=5.12,P＞0.05),提示差异无统计学意义。“不知道此病要规则治疗”因素耐药率显著高于“工作忙没时间”、“经济困难”因素(χ2=4.32,P＜0.05)。

2.5 没有医嘱自停药原因(表4) 5种因素耐药率比较(χ2=5.61,P＞0.05),表明差异无统计学意义。“认为症状好转自停药”所引起的耐药率显著大于其他因素(χ2=14.69,P＜0.005)。

3 讨论

耐药菌株的产生,高耐药率给结核病防治带来困难,有些患者没有遵从医嘱,坚持规律、全程用药,直接影响了肺结核的治疗效果,造成治疗失败,产生耐药、复治、难治病例。从本研究中可以看出,宝安区以外向型经济为主的地区,肺结核复治病人以流动人口占多数,一部分患者因工作或其他因素长期接触有害、有毒物质气体,如强酸、强碱、苯类、锡烟、硫化氢,直接损伤肺毛细血管壁及肺泡壁,肺泡表面活性物质减少,组织缺氧[3],而异烟肼的抗菌作用,是其在菌体内氧化成异烟酸,取代辅酶中的烟酰胺,使其失去递氢作用,而抑制结核菌的生长,在缺氧的条件下,药物的杀菌作用受到抑制[4]。有些化学气体,如汽化汽油,由于对呼吸道的刺激作用,组织发生非特异性的免疫反应,加重免疫损伤,细胞的再生能力减弱,病灶吸收缓慢。另外,有些化学气体如苯,可以损害造血系统,白细胞、血小板减少,粒细胞减少,易致反复感染[5]。初治肺结核患者长期接触这些物质,病灶吸收缓慢治疗期延长,由此而可能产生耐药,由本研究可以看出,复治病人中有毒性气体接触的和无毒性气体接触的病人在耐药性和敏感性的构成上差异有统计学意义。推测有害气体的长期接触是肺结核患者产生耐药的危险因素之一。

同时不规则治疗,有些自购药服药造成用量不足、不规范用药,有些没有医嘱自停药也是肺结核治疗产生耐药的危险因素,应当加强宣传警示教育,规则服药,在治疗过程中,给肺结核患者提供良好的劳动保障,针对人口流动性大,作好追踪管理。归口管治实施全程督导,使用短程化疗方案,防止滥用药产生耐药。加大经费投入,对经济困难的患者减免治疗费,同时加强病人的宣传教育,遵医嘱服药、停药,提高治愈率,减少耐药的产生。

[1]Espinal.MA,kim SJ,Suaraez PG.Standard Short-course chemotherapry for drug-resisrant tuberculosis treatment outcomes in 6 countries[J].JAM A 2000,283：2537-2545.

[2]中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[M].北京：中华人民共和国卫生部,2002：44.

[3]戴自英,陈灏珠,丁训杰.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,1993：462-465.

[4]张家铨.药理学[M].北京：人民卫生出版社,2002：30.

[5]叶任高,陆在英.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2000：945.