80例老年肺结核继发肺部真菌感染临床相关因素分析

李进升 余荣深 王福生 陈宇

(广东省高州市慢性病防治站 高州 525200)

老年肺结核病人营养情况差、免疫功能下降、肺组织及支气管结构有不同程度的破坏,容易受到各种致病因子的侵袭。肺部真菌感染是肺结核患者,特别是老年肺结核常见的合并症。近年来,随着广谱抗生素的广泛应用,相关病例增加,已成为老年肺结核治疗中的重要问题,故老年肺结核合并肺部感染的诊断和治疗问题一直受到结核科医师的关注。为了对我院老年肺结核病人继发肺真菌感染危险因素、临床特点、与影像学的关系及诊治方法进行总结,我们收集了2004—2008年间80例老年肺结核并肺部真菌感染患者的资料,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 80例均为临床及特异病原学确诊的活动性肺结核病患者,年龄均≥60岁,连续3次以上痰真菌培养阳性。男51例,女29例,年龄60～85岁,平均年龄70.2岁。病史6个月～8年。且均有广泛或联合抗菌药物及激素应用史,痰结核菌培养或涂片阳性,其中8例为耐多药患者。病灶范围≥3个肺野60例(占75%),伴空洞21例。80例患者多伴有基础疾病。呼吸系统29例(36.2%),以慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺间质纤维化多见。糖尿病16例(20%)。伴结缔组织病7例(8.8%),以红斑狼疮、类风湿多见。伴心血管疾病 6例(7.5%)。院外感染63例(78.8%),院内感染 17例(21.3%),贫血5例(6.3%)。

1.2 诊断标准和方法

1.2.1 肺部真菌感染诊断标准[1](1)血和肺组织学检查1次阳性即确诊。(2)痰和支气管肺泡灌洗液中找到真菌菌丝和孢子,或培养出同一菌种3次以上阳性者;结合以下标准诊断为肺部真菌感染。①除基础疾病表现外,近期有呼吸道感染症状加重的表现;②X线胸片或胸CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变,如有曲菌球的X线表现;③有导致真菌感染治疗方面的诱因,如长期应用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂等。

1.2.2 肺结核诊断 符合2005年中华医学会结核病分会制定的肺结核诊断标准[2]。

1.2.3 痰检 患者入院时按常规方法留取合格痰标本或行纤维支气管镜检查时收集支气管肺泡灌洗液,按《全国检验操作规程》[3]分别进行真菌及细菌涂片、培养。

1.3 应用抗生素及激素情况 80例中64例联合应用抗生素及肾上皮质激素,9例单用抗生素,7例单用肾上皮质激。发生真菌感染前连用广谱抗生素2周以上,且多为2种抗生素,加上抗结核药,则种类更多,时间更长。用激素治疗最长达3年之久。

1.4 临床表现 主要表现为咳嗽、咳痰、发热等症状持续不缓解或症状好转后再次加重,痰液黏稠,有拉丝现象或咳白色黏液胶冻样痰,带血丝,甚至咯血、呼吸困难。肺部啰音持续不消失或重新出现湿啰音。血白细胞升高者31例(38.8%)。X线胸片：53例表现为原发病灶恶化,仅13例出现新浸润病灶,病灶无明显变化者14例。

2 结果

2.1 真菌感染情况 80例老年肺结核合并肺部真菌感染患者按影像学特点分别为肺内病变占据≤1个肺野8例(10%)、1～2个肺野 12例(15%)、≥3个肺野60例(75%)和影像学显示以浸润和空洞病变为主占16例(20%)及以纤维化病变为主占64例(80%)。由此可见,随着肺内病变的増多,真菌感染发生率増加,以肺内病变占据≥3个肺野多见(占75%),真菌感染易发生在病变以纤维化为主的肺结核患者(占80%)。

2.2 真菌培养及耐药情况 80例均为单一菌种感染。采用沙保罗氏培养基,真菌鉴定使用YBC鉴定卡或相应生化试验,并通过ROSCO纸片扩散法,在规定时间内测定抑菌圈的直径,确定真菌菌珠的敏感(S),中介(I)与耐药(R)。两性霉素B(10μg)、伊曲康唑(8μg)判断标准：抑菌圈≥15 mm(S),10～14 mm(I),≤10 mm(R)。酮康唑(15μg)﹑氟康唑(15μ g)判断标准：抑菌圈≥20 mm(S),12～19 mm(I),≤11 mm(R)(表1)。

老年肺结核病人继发肺真菌感染,以白色念珠菌感染最多见(占70%),且耐药比例低。

2.3 治疗及转归 本组病例抗结核均采用2HRZE/4HR(H：异烟肼,R：利福平,Z：吡嗪酰胺,E：乙胺丁醇)方案;8例耐多药病例方案,包括利福喷汀、对氨基水杨酸异烟肼、丙硫异烟胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等。病情允许时及时停用广谱抗生素并及时按药敏结果选用抗真菌药物和/或抢占先机治疗。80例中应用氟康唑75例(300mg静滴或口服,1次/d,3 d后改为150 mg qd),应用伊曲康唑5例(200 mg,口服,1次/d),疗程均为1周～2个月。同时加强营养支持治疗及应用免疫增强剂。治疗结果：80例患者中治愈 69例(86.3%),好转 8例(10%),3(3.75%)例死于呼吸衰竭。

表1 7种真菌所占比例及对抗真菌药的耐药情况

3 讨论

肺部真菌感染属深部真菌感染,而深部真菌多为条件致病菌。是否引起感染取决于真菌的致病性、感染量、侵入途经和宿主的免疫情况等有关。近20多年来深部真菌感染呈持续增长趋势,这与广谱抗生素、肾上腺皮质激素等药物的广泛应用等有关。另外各种严重基础疾病和长期卧床者也都容易并发真菌感染。而老年肺结核是慢性病,由于T淋巴细胞数量及/或功能下降;老年肺结核病人多伴有支气管粘膜上皮受损,气道反应性增高,导致其净化作用减退,口咽部真菌易于下行,侵犯肺组织。同时最主要危险因素是基础疾病和广谱抗菌药物不合理应用[4]。

分析本组80例病人,老年肺结核继发真菌感染的临床特点有以下几点：(1)多有基础疾病,以呼吸系统疾病及糖尿病多见,且大部分患者有应用肾上腺皮质激素史,这与国内外报道基本一致[5-6];(2)症状不典型,病史长,早期诊断困难,易误诊,往往较长时间应用广谱抗生素或多种抗生素,引起菌群失调,从而导致二重感染;抗结核药物长期应用也可引发真菌感染。尤其利福平是广谱抗菌素,链霉素亦是常用抗生素,两者长时间联用会对体内菌群产生不同程度的影响,引起菌群紊乱,导致条件致病菌的感染。(3)病变广泛,破坏多个肺段或肺叶,且空洞多。同时随着肺内病变的増多,真菌感染的发生率増加,以肺内病变占据≥3个肺野多见(占75%)。且易发生在病变以纤维化为主的肺结核患者(占80%)。(4)以白色念珠菌最多,本文占70.0%,与文献报道一致[7],且耐药低,仅6株对伊曲康唑耐药,占10.7%。白色念珠菌是一种条件致病菌,当机体免疫功能或一般防御能力降低,或正常寄居的微生物间相互制约作用失调,就易引起念珠菌病,同时白色念珠菌与孢子相比,不易被吞噬,其致病性増加。(5)据报道念珠菌感染死亡率高,但本组死亡率低(3.75%)。主要因为抢占先机治疗原则。英国抗感染化疗学会推荐的抢先机治疗方案[6]：当出现肺部真菌感染特征如胸部CT出现不能用其他肺病解释的现象时并且有下列1项：(1)痰涂片有真菌菌丝或孢子;(2)痰真菌培养阳性;(3)血清学阳性,为可能真菌感染,应进行抢占先机治疗。国际上关于预防和治疗严重念珠菌感染达成的一致共识认为存在下列危险因素,如应用抗生素治疗超过14 d、留置静脉导管、静脉高营养、从2个以上无菌部位分离到念珠菌、腹部手术等时,应该先用氟康唑治疗[8]。

综上所述,临床医师应高度重视老年肺结核合并肺部真菌感染问题。包括：(1)积极治疗基础疾病;(2)合理使用抗生素,根据药敏结果,尽量选用窄谱抗生素,严格控制剂量和疗程;(3)严格控制肾上腺皮质激素、抗生素应用的适应证、剂量和疗程;(4)尽可能减少或避免导致念珠菌感染的医源性因素,如及时拔除静脉留置管;(5)免疫功能低下者应加强支持疗法等。对可能的肺部念珠菌感染,采取预防性治疗等措施,将有助于肺部念珠菌感染的预防[9]。

[1]徐劲松,蔡绍羲,黄国明,涂小文,夏国际.肺部真菌感染的临床特征和危险因素分析[J].临床肺科杂志,2006,11(4)：441-442.

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[3]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国检验操作规程[M].北京：中华人民共和国卫生部医政司,2006：871-885.

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