深圳市住院病人抗结核相关抗菌药物应用调查

许丽 杨应周 吴清芳 管红云 张玉华 李明珍

(深圳市慢性病防治中心 深圳 518020)

随着全球耐多药结核病(Multi-drug resistant tuberculosis,MDR-TB)发病率的上升和疫情的日益严重,耐多药结核病治疗引起了全球的高度重视。但抗耐多药结核的药物种类少,造成组成有效治疗方案药物的选择范围窄,仅有敏感的一线抗结核药物(FLD)、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二线抑菌抗结核药和疗效不确切的抗结核药物。近年来,广泛耐药结核病(Extensively drug resistant tuberculosis,XDR-TB)病例的大量出现,进一步警示氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物耐药结核分枝杆菌菌株的出现和传播。而药物的不规范应用是产生耐药的主要原因之一,故这些药物的应用规范与否,不仅关系到综合医院病人普通感染的控制,也直接影响到耐药和广泛耐药结核病的治疗转归和疫情控制。鉴于此,我们调查了2008年间深圳市综合医院和结核病专科医院二线抗结核药物(SLD)相关抗菌药物的应用状况,为其合理应用和科学管理提供依据。

1 病例来源和方法

1.1 病例来源和选择 我们调查了2008年1—5月期间深圳市3家综合医院和1家结核病专科医院。其中综合医院住院病例来自呼吸内科122例、消化内科61例、泌尿内科62例3个科室,共245例;专科医院调查住院肺结核病例95例,所有病历均来自结核病专科病房,均按不同科室内住院号顺序依次抽取。

1.2 调查方法 查阅病案记录资料,分别记录使用的SLD相关的抗菌药物种类和时间段。

1.3 调查使用情况的SLD相关抗菌药物的种类及名称 (1)氨基糖苷类：卡那霉素(Km)、丁胺卡那霉素(Am)等;(2)氟喹诺酮类：环丙沙星(Cfx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)等;(3)大环内酯类：阿奇霉素(Azi)、罗红霉素(Rox)、克拉霉素(Clr)等。

2 结果

2.1 综合医院住院病人SLD相关的抗菌药物使用情况

2.1.1 住院病人SLD相关的抗菌药物使用情况共调查245例,59.6%病例(146例)使用过SLD相关的抗菌药物,仅15.9%病例(39例)有药物敏感试验;SLD相关抗菌药物的使用以氟喹诺酮类居多,占49.8%(122/245),大环内酯类9.0%(22/245);氨基糖苷类0.8%(2/245)。

2.1.2 SLD相关的抗菌药物在不同疾病类型中的使用情况 108例使用SLD相关的抗菌药物病例来自呼吸内科,约占使用SLD相关抗菌药物住院病例总数的75.1%,见表1。

2.1.3 不同种类SLD相关抗菌药物中单一药物使用情况 122例使用氟喹诺酮类抗菌药物的病例中,69.7%(85例)为左氧氟沙星,其平均用药时间为9.8 d。大环内酯类以阿奇霉素为主,占68.2%,平均用药时间为6.9 d。

表1 综合医院SLD相关的抗菌药物在不同科室中的使用情况(例)

表2 不同种类SLD相关抗菌药物中单一药物使用情况

表3 专科医院住院肺结核病人FLD和SLD使用情况

表4 不伴发其他感染的肺结核住院病人抗结核药物应用情况

2.2 结核病专科医院住院病人SLD相关的抗菌药物使用情况

2.2.1 住院肺结核病人FLD和SLD使用 96例肺结核病例中,65例为不伴有其他细菌感染的肺结核病例,其中仅46.2%(30/65)病例使用了《国家结核病实施指南》推荐的标准初治或复治方案,53.8%(35/65)的病例在应用一线抗结核药物的同时,加用SLD相关的抗菌药物,以氟喹诺酮类中左氧氟沙星使用最多,占91.4%(32/35)。

31例合并其他细菌感染的肺结核病例,均使用了抗菌药物,其中81%无药物敏感试验为依据,以氟喹诺酮类为多,占83.9%(26/31);大环内酯类次之,占16.1%。个别病例同时应用氟喹诺酮类和大环内酯类。所有调查的病例中,68.8%(66/96)使用氟喹诺酮类,均以左氧氟沙星为主(表3)。

2.2.2 不伴发其他感染的肺结核住院病人抗结核药物应用情况 我们调查了65例单纯肺结核病例(不伴发其他感染),初治的60例中,只有50%使用标准的化疗方案,另外50%(30例)病例均在使用标准初治方案的同时,加用了氟喹诺酮类药物,其中以左氧氟沙星为主93.3%(28/30)(表4)。

5例复治病例,在使用标准复治方案的同时,均加用了氟喹诺酮类、大环内酯类和氨基糖苷类。

所有调查的单纯肺结核病例中,53.8%(35/65)合并使用了氟喹诺酮类等二线抗结核药物相关的抗菌药物,以上药物的应用均无药物敏感试验为依据。

3 讨论

研究发现,抗菌药物应用前,综合医院住院病人仅15.9%做药敏试验,结核病专科医院合并其他细菌感染的肺结核病人中也仅19%做药敏试验,说明我市综合医院和结核病专科医院住院病例抗菌药物应用多为经验用药,易盲目使用广谱抗菌药物,增加耐药株的产生[1],故建议参照药物敏感试验应用敏感抗菌药物。

综合医院住院病例中,59.6%的病例使用过SLD相关的抗菌药物;SLD相关抗菌药物的使用以氟喹诺酮类居多,占49.8%,提示住院病人未依据药物敏感结果,仅凭经验应用氟喹诺酮类药物现象较严重,大环内酯类药物的过多经验用药也不可忽视,占8.6%。专科医院中合并感染的肺结核病例应用的抗菌药物谱和综合医院相似,只是专科医院中过多应用氟喹诺酮类药物的现象更为突出。国内外均有有关氟喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物过度应用的报道,与本研究结果相近[2-4]。

专科医院中不伴有其他细菌感染的肺结核病例,仅48%的病例使用了国家结核病控制指南推荐的标准初治或复治方案,52%的病例在应用标准化疗方案的同时,加用以氟喹诺酮和大环内酯类药物,尤其以左氧氟沙星使用最多,占所有使用抗菌药物病例的91.4%,表明我市结核病专科医院住院病例中,近半数肺结核病治疗不规范,未合并其他感染,仍在规范治疗方案基础之上,加用氟喹诺酮类或大环内酯类药物,复治病例中多数存在以上2类药物合并应用的现象,且均没有结核分枝杆菌药物敏感试验作为用药依据。这种严重违反结核病治疗原则的化疗方案,容易导致耐药菌株的产生,值得关注。

对于结核分枝杆菌产生耐药的主要原因,目前较为公认的是结核病人的不规范治疗。不坚持规律用药、用药剂量不足、疗程不够,或过度应用、滥用抗结核药物是产生耐药的主要原因[5-8]。近年MDRTB疫情日益严重[9-10],特别是XDR-TB病人的大量出现,提示二线抗结核药物,特别是喹诺酮类和氨基糖苷类药物耐药率明显增加,进一步减少了MDR-TB病人治疗药物的选择余地,使耐多药结核病预防和治疗面临新的困难和挑战[11-12]。除去有效的DOTS-Plus策略外,敏感的抗结核药物组成强力有效的化疗方案,是治愈MDR-TB和 XDR-TB及控制疫情的根本。目前世界范围内可供MDRTB治疗可被选择应用的药物种类严重匮乏,仅有5类：一线口服抗结核药物、注射剂抗结核药、氟喹诺酮类、口服二线抑菌类抗结核药和疗效不确定类。按照MDR-TB化疗方案制定原则[8],要包含至少4种敏感药物组成的化疗方案才可能是有效的方案,除去强调氨基糖苷类要6个月注射期之外,氟喹诺酮类是MDR-TB化疗方案药物的主要组成之一,大环内酯类药物也被列其中疗效不确定类之中,以被候选。由此可见,此3类SLD相关药物对MDR-TB治疗的重要性。

而深圳市综合医院和结核病专科医院均存在此3类SLD相关药物过多经验应用现象。如何避免氟喹诺酮类和大环内酯类过度经验应用,是治愈MDR-TB和预防XDR-TB产生的重要措施之一,故特别呼吁医护人员规范或尽可能避免使用SLD相关抗菌药,为耐多药和广泛耐药结核治疗留一份希望。

[1]李东生,吴祖帅.我院儿科住院病人抗生素使用情况调查[J].儿科药学杂志,2007,13(4)：31-33.

[2]K resse H,Belsey MJ,Rovini H.The antibacterial drugs market[J].Nat Rev Drug Discov,2007,12(6)：19-20.

[3]邹豪,邵元福,朱才娟,吴力永.医院药品DDD数排序分析的原理及应用[J].中国药房,1996,7(5)：215-217.

[4]陈铸,金司苗,刘鸿燕,蔡龙海.我院抗菌药物的应用分析[J].现代医院,2009,9(1)：136-138.

[5]缪梓萍,郑锦雷,柳正卫,何海波,何铁牛,刘北斗.复治肺结核耐药性与用药史关系研究[J].中国防痨杂志,2008,30(4)：304-306.

[6]孙波,胡屹,朱凤东,董青,焦加华,单永梅,王伟炳,徐飚.苏北农村地区耐药结核病流行和影响因素分析[J].中国初级卫生保健,2008,22(11)：66-68.

[7]孟祥红,匡铁吉,杨彩娥,董梅.107例耐多药结核病耐药性分析[J].医学临床研究,2006,23(3)：326-327.

[8]Wo rld Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis[R].Geneva ：WHO,2006：361.

[9]徐妍,王莉,朱雅娟,苏新明.202例肺结核患者痰培养阳性菌株耐药性分析[J].中国感染控制杂志,2009,8(1)：14-17.

[10]Aziz MA,Wright A,Laszlo A,De Muynck A,Portaels F,Van Deun A,Wells C,Nunn P,Blanc L,Raviglione M.Epidemiology of antituberculosis drug resistance(the Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance)：an updated analy sis[J].Lancet,2006,368(9553)：2142-2154.

[11]Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Emergence of Mycobacterium tuberculosis with ex tensive resistance to second-line drug s-worldwide,2000—2004[J].MMWR M orb Mortal Wkly Rep,2006,55(11)：301-5.

[12]Wright A,Zignol M,Van Deun A,Falzon D,Gerdes SR,Feldman K,Hoffner S,Drobniewski F,Barrera L,van Soolingen D,Boulabhal F,Paramasivan CN,Kam KM,Mitarai S,Nunn P,Raviglione M.Epidemiology of anti-tuberculosis drug resistance 2002—07：an updated analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance[J].Lancet,2009,373(9678)：1861-1873.